陕西陇南市医疗保障热点事项十问
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一、新农合、城镇居民医保和城乡居民基本医疗保险之间有什么区别?（一）新农合：全称新型农村合作医疗，保障的是有农村户口的人群。（二）城镇居民医保：全称城镇居民基本医疗保险，保障的是有城镇户口的未成年人、无工作或未参加职工医保的人群。城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立了统一的新医保制度。保障的人群是城镇居民医保和新农合覆盖的人群。上至老人，下至幼儿，只要未参加职工医保的，都可以参加城乡居民医保。陇南市于****年*月，完成了城镇居民医保和新农合的整合，目前统称为“城乡居民基本医疗保险”，以后再无“城镇居民医保”和“新农合”的说法。二、国家为什么用门诊统筹取缔城乡居民基本医疗保险个人（家庭）账户?居民医保个人（家庭）账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性，随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强，实践中其弊端逐步显现。一是额度很小，保障不足，实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差，仅限于个人或家庭使用，还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用，居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换，相较于原有的个人（家庭）账户，可以在全体参保人中实现互助共济，提高居民医保基金的共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇。三、为什么有些药品能报销有些不能报销?根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。而医疗保险的用药是按甲乙丙三类药品来区分的。第一类甲类，是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，发生的医疗费用，可以全部进入医保报销范围，按照***%报销。第二类乙类，是可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类目录中的同类药品价格略高的药品。但乙类药包含的药品和器材有一定比例个人自付部分，为**-**%，剩余部分进入医保报销范围。第三类丙类，有保健品类，高档药，新研制的药，以及所有不在基本医疗药品目录中的药品，全部都需要个人承担费用。四、男职工为什么也要参加生育保险，缴纳生育保险费?生育保险是国家通过立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保障，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。男职工参加生育保险的主要原因：一是生育保险制度具有强制性，以此增加生育保险基金的筹集和共济使用，从而达到可持续发展的目的；二是生育保险参保费用由单位按照在职职工人数来计算缴纳的，全部费用由单位承担，个人不用缴费。所以，不管是已过适育年龄的在职女职工，还是男职工，都需要按政策缴费。五、男职工参加生育保险后有什么可以享受的政策?男职工配偶无工作单位的，可提交夫妻双方身份证、社保卡复印件、其配偶所在地村（社区）委会出具的无工作单位证明和未参加城乡居民医疗保险的证明，其妻子可随丈夫享受生育保险住院费用报销，但不享受生育保险津贴。六、为什么有些女职工发放生育津贴有些不发放?生育津贴是保障女职工因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入；是防止用人单位在女职工生育期间因没有劳动生产力而被辞退的一种风险保障。（一）生育津贴主要用于对符合条件的企业参保女职工在生育产假期间的工资保障，降低失业风险。企业停发工资或垫付工资后，生育津贴统一由单位领取，按照实际情况发放。女职工不领取生育津贴，只享受产假期间正常工资待遇。（二）财政拨款单位的女职工在生育期间不存在停发工资情况，生活、工作有保障，所以没有生育津贴。（三）参保男职工配偶无业的只报销生育医疗费，不享受生育保险津贴，因为在妻子生育期间，参保男职工正常享受工资待遇。七、为什么有些疾病能报销有些不能报销?首先我们国家执行的是基本医疗保险，是根据我国基本国情和社会经济水平，制定的医疗保障制度，按照“基本医保保基本”的原则，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”。也就是说“用现有的资金量，完成资金量能力以内的事”，它具有一定的特殊性，所以，这个特殊性就产生了报销范畴的区别。（一）医保基金不予报销的范围：*、非医保定点医药机构就医的；*、超过医疗收费标准的；*、自杀、自残的（精神病除外）；*、斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；*、工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；*、出国出境就医的；*、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；*、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；*、按有关规定不予报销的其他情形。（二）重点注意事项*、有第三方责任人的意外伤害是不予报销的，那相对应的就是“无第三方责任人的意外伤害是纳入基本医疗保险范围的”，并且可以享受大病保险政策；*、参保人员发生无责任方意外伤害的住院费用，需到参保地医保经办机构进行审定，然后按照基本医疗保险政策报销。意外伤害报销审核由各级医保经办机构认定，在按规定提交就医材料的同时，还需提交包括医院证明，社区或乡镇事故证明、交警证明（涉嫌交通事故的）、入院病史记录等。八、社保卡和医保卡到底有什么区别?（一）社会保障卡（以下简称“社保卡”）在全国范围内还没有正式推行的时候，我市为城镇职工基本医疗保险制定“医保卡”刷卡管理制度，为参保职工制作并发放了陇南市城镇职工基本医疗保险“医保卡”，主要用于记录参保职工参保信息、住院就医登记和个人账户门诊刷卡购药。医保卡使用虚拟资金，参保职工在定点医药机构刷卡使用虚拟金额后，将购药情况记录进医保刷卡系统，由医保部门按照参保职工所消费的虚拟金额定期与定点医药机构进行真实资金结算。（二）社保卡是由人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，用于医疗保险住院信息登记、个人账户实时结算；办理养老保险事务；办理求职登记和失业登记手续；申领失业保险金；申请参加就业培训；申请劳动能力鉴定和申领享受工伤保险待遇；在网上办理有关劳动和社会保障事务等。（三）我省的社保卡集成了银行金融功能，自推行以来，我市也将“医保卡”所有功能集成进社保卡里面，让社保卡不仅有了银行金融功能，更加有了原医保卡的功能，实现了“一卡多用”。由于社保卡正在普及阶段，还没有真正实现全覆盖，我市将“医保卡”作为社保卡的过度卡片继续留用。所以目前存在“社保卡”和“医保卡”共存的情况。九、当年出生的新生儿如何参保和报销?按照国家、省上相关部门规定，城乡居民基本医疗保险缴费时间为上年度缴纳下年度的参保费，而当年出生的新生儿势必会错过缴费期（省医保局出台延长缴费时间的情况除外），为了确保新生儿也能正常享受医保待遇，我市制定了相应政策。（一）当年出生的新生儿如错过当年缴费时限的，自出生之日起随母亲享受当年基本医疗保险待遇（以母亲参加的城乡居民医保或城镇职工医保为准），并共享母亲所属基本医疗保险年度报销限额及大病保险政策，但下年度需参保缴费后才可继续享受医保待遇。（二）新生儿在当年缴费期限内（缴费时限延长的情况，部分新生儿相应进入缴费期内），且未办理参保缴费手续的，不享受当年城乡居民医保待遇。十、定点医疗机构没有了医保总额预付金，会不会有垫付压力?我市出台了《陇南市基本医疗保险基金市级统筹管理办法》，制定了周转金制度，避免定点医疗机构因报销费用垫付而产生资金支付压力，于每年初给定点医疗机构借支*个月的周转金，用于定点医疗机构即时结算垫付使用，年底统一清算。定点医疗机构垫付的是医保周转金，而不是自己的资金。所有当月实际发生的医保报销费用，医保部门按月结算，再不存在垫付压力。
