浙江衢州行政处罚决定书 江医保执罚决字〔2020〕第2号
查看隐藏内容（*）需先登录
当事人：吴某，男，**岁，汉族，中专文化，身份证号码：******************，联系电话：***********，邮政编码：******，住址：江山市贺村镇溪淤村，系受伤者吴某某的儿子，现在家待业。吴某某于****年**月**日下午开拖拉机将蔡某某的模板运到江山市莲华******工地，在协助卸货过程中不慎被王某某开的叉车压到右脚，造成*、*、*脚趾受伤。事故发生后，吴某某于****年**月**日至****年*月*日在贺村中心卫生院住院治疗，期间产生的医疗费用共****.**元。住院期间，吴某填写了《江山市基本医疗意外伤害承诺书》，虚构吴某某受伤地点为“家里”，受伤原因为“在家做事不小心被叉车压到右脚”，并作出意外伤害与第三方无关的承诺，导致医院同意进行联网刷卡报销，造成医保基金支出****.**元。****年*月*日，贺村镇人民调解委员会组织三方进行了调解，三方当事人达成责任分担比例分别为蔡某某**%、王某某**%、吴某某**%。对吴某某外伤自己承担的**%责任的医药费予以报销，剩余**%部分****.**元则应由第三人负担，但该笔医保基金已经在住院期间刷卡支付，因此本案认定****.**元为骗保金额。****年*月*日，吴某某退回了该笔医保基金****.**元。上述事实，由以下证据证实：*.****年*月**日吴某、吴某某的询问笔录；*.****年*月*日吴某某的询问笔录；*.《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》复印件（***.******.***）；*.吴某某门诊初诊病历、入院记录、出院记录复印件及浙江省医疗住院收费票据；*.人民调解协议书复印件〔编号：（****）江贺人调字第***号，***.******.***）〕；*.建行江山支行营业部智慧柜员机业务回执吴某某医保基金退回凭证原件及复印件；*.其他相关证据。本机关认为，当事人隐瞒吴某某外伤存在第三方责任并虚构受伤地点及原因造成医保基金不合理支出的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：…（二）应当由第三人负担的；”的规定，已构成骗取医疗保险待遇的行为。鉴于当事人事后已认识到错误，并退回了已报销的医保基金****.**元，故依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，经研究，决定对当事人作出罚款****.**元，上缴国库。上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起**日内，将上述款项缴纳代收行，上缴国库。代收行名称：浙江江山******；户名：江山市非税收入财政专户；账号：***************，（单位代码：******；项目代码：********）。逾期不缴纳罚款的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起**日内向江山市人民政府或者衢州市医疗保障局申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起*个月内依法向衢州市柯城区人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。江山市医疗保障局 ****年*月**日
