乐山市沙******洪莉煤矿“*·**”事故调查报告****年*月**日，乐山市沙******洪莉煤矿（以下简称：洪莉煤矿）井下发生一起因突发疾病，抢救无效死亡的非生产安全责任事故。事故造成*人死亡，直接经济损失约***万元。****年*月**日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》和《四川省生产安全事故调查工作手册（试行）》（川安办〔****〕*号）规定，受四川煤矿安全监察局川西监察分局委托，比照生产安全事故调查程序，经报请县政府领导同意，授权由县应急局牵头成立洪莉煤矿“*.**”井下事故调查处理工作组（以下简称事故调查组），开展事故调查、善后工作。事故调查组由县应急局、县公安局、县人力资源保障局、县总工会、黄丹镇政府组成，并邀请县检察院、县纪委派员对事故调查全程监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，初步认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）事故发生单位的基本情况洪莉煤矿位于沐川县黄丹镇和平村*组，核定生产能力**万吨/年，营业执照:********MA****EJ**，有效期为:****年*月*日至长期；采矿许可证：C**********************，有效期****年*月*日至****年*月*日；安全生产许可证：（川）MK安许证字〔****〕**********B，有效期****年*月*日至****年*月*日，按照《四川省**万吨/年以下煤矿分类处置方案》（川应急〔****〕**号）要求，该矿为批准的保留矿井，保留至****年*月。矿井为斜井开拓，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患危险性级别为Ⅲ级。采矿许可证载明批准开采K*、K*煤层，矿区面积*.****km*。煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，不易自燃。开采标高+***～+***m，生产水平为+***m水平。矿井现有*个井口，分别为+***m主斜井、+***m副斜井、+***m回风平硐。矿井采用中央分列式通风方式、抽出式通风方法，在回风平硐井口安装有*台FBCDZ№**型轴流式通风机，电机功率为*×**kW。矿井采用双回路线路供电，其一回线路供电电源引自黄丹**kV变电站，另一回路供电源接自前进***kV变电站。井下煤炭、矸石采用带式输送机分时运输，设备和材料采用轨道运输，采煤工作面采用刮板和皮带运输机运输。矿井采用一级排水，+***m水平井底车场附近建有***m*水仓（主水仓容量为***m*，副水仓***m*）。井下主水泵房安设有*台MD**-**×*型主排水泵，其中*台工作，*台备用，*台检修，沿主斜井安设有*趟Φ***×*mm型无缝钢管作为主排水管，其中*趟工作，*趟备用，排水管经主斜井至地面，每趟全长***m，排水高度为***m。另安设了一台MD**-**×*型水泵，功率**Kw，流量**m*/h，沿副斜井敷设Φ***×*mm无缝钢管*趟经副斜井至地面，排水高度为***m。矿井最大涌水量**m*/h。正常涌水量为**m*/h。矿井安装有全监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统。设置有安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”和“五类”专业技术人员。****年*月*日，县应急局以（沐煤以〔****〕**号）以风定产批复同意该矿井下布置*个采煤工作面（****采煤工作面、***采煤工作面）和*个掘进工作面（****西回风巷掘进工作面）。****年*月**日*时，因全市解除暴雨蓝色预警，事故发生当天井下仅安排有通风、排水、检修及采煤工作面维护等人员作业。（二）涉及人员基本情况熊守洪，男，汉族，****年**月**日出生，四川沙湾区人，党员，公民身份号码：******************，住址：乐山市沙湾区踏水镇踏水街**号。冷青富，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇同心村*组。夏志强，男，汉族，****年**月**日出生，四川乐山人，群众，公民身份号码：******************，住址：乐山市中区岷河北街***号。王弟中，男，汉族，****年**月**日出生，四川沙湾区人，群众，公民身份号码：******************，住址：沙湾区福禄镇费林湾*组**号。黎发全，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇胡湾村*组。王地富，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇胡湾村*组。朱全，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，党员，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇胡湾村*组**号。严术平，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇同心村*组**号。王天祥，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇同心村*组。郑安友，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：*****************x，住址：沐川县黄丹镇山田村*组**号。叶伯雄，男，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇同兴村*组。卢俊霖，男，汉族，****年**月**日出生，四川井研县人，群众，公民身份号码：*****************x，住址：井研县王村镇小桥子村*组**号。舒彩霞，女，汉族，****年**月**日出生，四川沐川县人，群众，公民身份号码：******************，住址：沐川县黄丹镇金石街**号。（三）事故发生单位的员工及生产安排情况洪莉煤矿在册职工***人，正常生产时为两班制(早班、中班)作业，根据“以风定产”批复该矿最大班下井人数不超过**人；井下无生产作业时，必须安排瓦斯检查、抽水、电工、安全巡检等人员入井（一般不超过**人），如果遇井下检修、隐患整改情况，作业人数安排视具体情况而定，但不得超过正常生产时最大班的下井人数。因受暴雨和停电的影响，*月**日上午洪莉煤矿没有生产，直至上午**时左右，矿井大网恢复供电，加上蓝色暴雨预警已解除，冷青富（矿长）决定安排郑安友（生产矿长）通知有关人员入井检查井下采掘作业点的情况，并根据实际情况进行检修维护。经调查，*月**日中班，矿方安排了**人下井进行检修等工作，其中负责***采煤工作面（张亚川发病第一现场）的采煤班组有*人，分别是王地富（采煤辅助工人）、朱全（采煤工）、张亚川（安全员）。平时正常生产时，该*人也是***采煤工作面班组相对固定工人。二、事故发生、抢救情况（一）事故发生过程****年*月**日上午**时左右，洪莉煤矿供电系统恢复正常，冷青富安排郑安友通知有关人员入井检查一下井下采掘作业点的情况，并根据实际情况进行检修维护。下午**时左右，王地富和朱全及死者张亚川下井维修***采煤工作面，清理危岩，增补支柱。当日**时左右，王地富、朱全、张亚川等*人在***采煤工作面休息时，王地富和朱全发现张亚川满头在冒汗，两人还问他怎么了，张亚川说:“胸口痛，感觉不舒服”，两人就让他先出井休息。随后张亚川独自一人走至东西翼皮运机头交叉处时已经步履艰难，正好碰到严术平（运输工），就让严术平立即跟井上联系，安排人员把他护送上去。严术平看到张亚川情况，立即用井下电话拨打了井上调度室电话，报告称“张亚川在井下发病，无法独立行走出井，需要安排人员护送出井”。**时**分，卢俊林（调度室主任）接到电话后立即向冷青富报告。冷青富随即安排郑安友带人下井护送张亚川出井。**多分钟后，郑安友、王弟中（采煤副队长）、严树平、王天祥（运输工）*人用担架将张亚川抬出井口，冷青富、叶佰雄（检身员）、赵军（探放水工）在井口接应。冷青富一行立即将张亚川抬到澡堂，一边给他说话，一边给他擦拭一下身体，换上干净衣服。在擦拭身体过程中，众人发现张亚川病情越来越严重。同时，冷青富了解到一个关于张亚川母亲是因为心脏方面有问题去世的信息，于是安排夏志强（办公室主任）立即联系救护车。（二）事故救援及报告情况****年*月**日**时**分，夏志强电话联系黄丹镇卫生院，请对方安排救护车到矿上接病人，黄丹镇卫生院回复请矿方先联系海云卫生院。夏志强跟冷青富报告后，冷青富立即联系了海云卫生院赵冬梅（海云乡卫生院院长），赵冬梅回复她和救护车驾驶员都不在卫生院。然后赵冬梅又跟黄丹镇卫生院协调救护车派车事宜，黄丹镇卫生院答应立即安排派救护车前往煤矿。为了张亚川能及时得到救治，矿方一方面安排单位车辆先往医院送，一方面通知张亚川父亲在途中碰头。**点**分左右，在新桥附近与黄丹镇卫生院救护车及家属相遇后，矿方协助医护人员将张亚川转移至救护车，并告知舒彩霞（随行医生），其母亲曾经因类似病情死亡。随后现场救护车医护人员立即对张亚川进行了救治，黎发全和张亚川父亲陪同上了救护车前往沐川县人员医院，夏志强和杨修平开车随行。约**时**分，张亚川被送进沐川县人民医院急救室。****年*月**日**时**分，经县医院医生抢救无效死亡。事故发生后，洪莉煤矿按照有关程序及时向相关部门报告了事故情况，妥善处理善后事宜，积极配合事故调查组开展事故调查工作。沐川县应急局接到煤矿报告后，立即向川西分局、乐山市安全监管局及沐川县委、政府进行了汇报。沐川县人民政府有关部门组成联合调查组，立即赶赴现场开展事故调查处理及善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况经调查核实，事故造成*人死亡，直接经济损失约***万元。（二）死者基本情况张亚川，男，**岁，身份证号******************，家庭住址沐川县黄丹镇胡湾村*组，洪莉煤矿安全员。四、事故原因及性质（一）事故原因经调查询问和现场勘查，结合黄丹镇卫生院门诊病历、沐川县人民医院出具的死亡证明及有关抢救记录。*月*日，经乐山科信司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（乐科司法鉴定中心〔****〕病鉴字第****号）鉴定，张亚川的死亡原因系主动脉中层粘液囊性变，主动脉夹层形成伴广泛出血，血肿形成，心源性猝死。因此，张亚川的死亡原因为，突发疾病，经抢救无效死亡。（二）事故性质事故调查组经过现场勘察及对事故有关人员进行调查取证，查阅相关资料，一致认定该事故为非生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议（一）责任认定由于该起事故是一起非生产安全责任事故，洪莉煤矿在处理该起事故过程中，认真履行企业的主体责任，主动停止生产，积极配合有关部门调查取证和死者善后相关事宜，经事故调查组会议集体研究，洪莉煤矿及相关人员无责任。（二）处理建议经调查组研究，该起事故对企业造成了重大经济损失，为了维护社会稳定，不再扩大事故带来的社会影响，建议企业按照有关法律法规启动复产程序，在确保安全前提下，有序组织生产。六、整改措施建议鉴于企业是安全生产责任主体，为认真做好各项安全生产工作，现提出以下整改措施建议：（一）严格现场安全管理。一是按照企业“清单”制管理，进一步明确各级安全管理人员职责，根据实际需要配备齐全相关安全管理人员，重点解决好采掘作业点现场安全监管问题。二是进一步落实矿井各级安全责任制，针对各项作业安排和生产环节落实现场专职安全盯守职责，加强现场监督检查，严格督促作业规程、操作规程和安全技术措施现场落实到位。三是加大对“三违”行为的查处力度，坚决制止违章冒险作业行为。（二）严格隐患问题排查治理。建立健全隐患排查治理制度，牢固树立“隐患即是事故”的安全理念，按照“五落实”要求抓好责任落实，严格隐患治理标准和条件，及时发现并处理矿井安全管理问题，杜绝顶板管理等问题隐患久拖不决、长期存在。（三）加强职工针对性教育培训，提高职工安全意识和技能。一是深入开展安全警示教育，强化职工自保互保意识教育，组织开好班前会，深入学习规程措施和管理制度，增强职工安全认知水平和安全操作技能，提高安全生产自觉性、自主性，做到有章必循、有规必守，杜绝“三违”行为；二是严格遵守《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第**号）规定，结合近期 “学法规”活动，分工种、分层次进行针对性培训，确保符合相关规定要求。（四）把好从业人员准入关口，严格执行职业健康体检管理制度。企业必须严格按照 《职业健康监护管理办法》(中华人民共和国卫生部第**号令)的规定的周期和范围，对作业场所职工进行上岗前健康体检，并将体检结果建档保存，不得以常规体检代替职业健康检查。发现有与从事的职业有关的健康损害的劳动者及职业禁忌症者，要根据不同的情况及时处理。附件：*. 洪莉煤矿“*.**”事故调查组成员签到表*.《司法鉴定意见书》（乐科司法鉴定中心〔****〕病鉴字第****号）沐川县洪莉煤矿“*·**”井下事故调查组 ****年*月**日