各街道办事处，区人民政府各工作部门、各直属机构：《西安市高陵区防治慢性病中长期规划实施方案（****—****年）》已经区政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 西安市高陵区人民政府办公室 ****年*月*日 西安市高陵区防治慢性病中长期规划实施方案 (****—****年) 为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省防治慢性病中长期规划实施方案（****—****年）的通知》（陕政办发〔****〕**号）和《西安市人民政府办公厅关于印发防治慢性病中长期规划实施方案（****—****年）的通知》（市政办发〔****〕*号），全面推进我区慢性病综合防控工作，降低疾病负担，保障人民群众身体健康，制定本方案。 一、规划背景 慢性病是影响我区居民健康和生活质量的主要疾病，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。本方案所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等方面疾病。 “十二五”期间，在街办、各相关部门的共同努力下，我区慢性病防控工作以深化医药卫生体制改革为动力，积极创建省级慢性病综合防控示范区，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，突出抓好慢性病监测工作，全力推进癌症早诊早治，全民健康生活方式行动不断深入，慢性病防治体系不断完善，全区慢性病防治工作取得了一定成效。 然而，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。目前我区慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的**%以上，群众慢性病负担日益沉重，慢性病已成为我区经济社会发展的重大公共卫生问题。在我区成功创建国家级慢性病综合防控示范区的基础上，居民健康意识还需进一步提高，慢性病防治支持性环境还需进一步巩固，慢性病防治服务能力还需进一步提高，现有的慢性病防控措施与人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，我区慢性病防治工作仍然任重道远。 二、总体要求 （一）指导思想。 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，紧紧围绕“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康高陵建设奠定坚实基础。 （二）基本原则。 坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。 坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。 坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。 坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家慢性病综合防控示范区的引领作用，提升全区慢性病防治水平。 （三）规划目标。 到****年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争**—**岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较****年降低**%。 到****年，慢性病危险因素得到有效控制，建成区域信息平台，实现全人群全生命周期健康管理，力争**—**岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较****年降低**%，人均期望寿命超过**岁，有效控制慢性病疾病负担。 西安市高陵区防治慢性病中长期具体目标(****—****年)主要指标基线****年****年属性心脑血管疾病死亡率（*/**万）***/**万下降**%下降**%预期性总体癌症*年生存率（%）**.*%提高*%提高**%预期性本地区重点癌症早诊率（%）**%**%**%预期性**岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（*/**万）**.*/**万下降**%下降**%预期性**岁以上居民肺功能检测率（%）*.*%**%**%预期性高血压患者管理人数（万人）***.******.***.*预期性糖尿病患者管理人数（万人）***.******.***.*预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（%）**%**%**%预期性**岁以上居民年度血脂检测率（%）**.*%**%**%预期性**岁以上老年人中医药健康管理率（%）**%**%**%预期性居民健康素养水平（%）*.**%大于**%**%预期性经常参加体育锻炼的人数（万人）***.******.***.*预期性**岁以上人群吸烟率（%）**.**下降**%下降**%预期性人均每日食盐摄入量（克）**.***%**%预期性三、工作措施及职责分工 （一）传播健康知识，提升全民健康素质。 *.加强健康知识传播。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。区卫计局制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形式、多渠道科学普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识和信息。充分利用基本公共卫生服务均等化现有健康教育体系，强化基层健康教育宣传阵地建设。在区电视台开设相关慢性病健康栏目，依托《泾渭风采》实现更广泛的传播，借力微信、微博等新媒体提升传播的可及性和群众参与度。在区政府门户网站定期发布健康核心信息。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到****年和****年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到**%和**%。（区卫计局、区委宣传部、区教育局、各街办负责。列第一位者为牵头部门，下同） *.倡导健康文明的生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，引导全民形成正确健康观和生活行为方式。加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广太极拳、八段锦等传统运动项目。深入开展全民健康生活方式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。（区卫计局、区教育局、区文体广电旅游局、区总工会、团区委、区妇联、各街办负责） （二）强化健康管理，推进生命全周期健康服务。 *.促进慢性病早期发现。在全区各级医疗卫生机构全面实施**岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时纳入基本公共卫生服务，提供干预指导。社区卫生服务中心和街道卫生院开展血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务工作。增加自助健康检测点的建设力度，到****年，我区至少建成**家面向辖区居民免费开放的自助健康检测点（健康小屋），为居民提供方便可及的健康检测服务。逐步将宫颈癌、乳腺癌等临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记覆盖全区所有人口。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量CT扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入**岁以上人群常规体检内容。（区卫计局、区财政局、区教育局负责） *.开展个性化健康干预。我区至少有*家社区卫生服务中心或街道卫生院设立戒烟门诊并提供服务。社区卫生服务中心和街道卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔保健措施，**岁儿童患龋率控制在**%以内。重视老年人群健康，社区卫生服务中心和街道卫生院对辖区老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康问题等及时提供有针对性的健康指导和干预，并定期进行随访。（区卫计局、区教育局、区总工会、各街办负责） *.强化分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到社区卫生服务中心或街道卫生院就诊，对超出其功能定位和服务能力的慢性病，由社区卫生服务中心或街道卫生院为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（区卫计局负责） *.提供优质诊疗服务。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（区卫计局负责） （三）促进医防协同，全面筑牢防控体系。 *.加强防治机构和队伍能力建设。建立以区医院心血管内科、区医院呼吸内科（消化内科），中医院糖尿病防治科为主承担全区心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导力量。大力开展脑卒中中心建设，到****年，力争将区医院建设为我区的脑卒中中心。逐步提高区疾控中心慢性病专业人员比重和社区卫生服务中心或街道卫生院慢性病防治公共卫生人员比重。完善社区卫生服务中心和街道卫生院绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和优秀人才倾斜，切实提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。（区卫计局、区财政局、区发改委负责） *.构建慢性病防治结合工作机制。区疾控中心、区二级医院和社区卫生服务中心、街道卫生院要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。区疾控中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；区二级医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；社区卫生服务中心和街道卫生院具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（区卫计局负责） *.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术（含中医适宜技术）按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（区卫计局、区财政局、区发改委负责） （四）加大保障力度，切实减轻群众就医负担。 *.完善医保和救助政策。完善基本医疗保险门诊统筹等相关政策，探索社区卫生服务中心和街道卫生院对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发针对各类慢性病的商业健康保险产品。落实好贫困人口慢性病患者的健康扶贫政策和城市低保对象中慢性病患者的医疗救助政策，鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（区人社局、区民政局、区财政局、区卫计局负责） *.保障药品生产供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与社区卫生服务中心、街道卫生院用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（区市场监管局、区卫计局按职责分工负责） （五）控制危险因素，营造健康支持性环境。 *.打造健康生产生活环境。推动绿色清洁生产，强化职业病防治，整洁城乡卫生，加强公共服务设施建设。增设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、较为健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（区城市管理局、区发改委、环保高陵分局、区安监局、区教育局、区农林局、区水务局、区卫计局、区文体广电旅游局负责） *.强化危险因素控制。全面推进履约，强化公共场所控烟监督执法，继续推进无烟社区、无烟学校、无烟单位、无烟家庭创建，逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟酒生产与销售监管，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，广泛宣传适合不同人群的膳食指南，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（区卫计局、区工业和商务局、区教育局、区水务局、区市场监管局、各街办负责） （六）统筹社会资源，推动健康服务业发展。 *.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（区发改委、区财政局、区民政局、区红十字会、区卫计局按职责分工负责） *.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持在有条件的养老机构内设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励社区卫生服务中心、街道卫生院与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（区卫计局、区民政局按职责分工负责） *.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（区发改委、区科技局、区工业和商务局、区财政局、区卫计局按职责分工负责） （七）加强科技创新，促进监测评价和研发创新。 *.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，加快信息化建设步伐，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（区卫计局、区科技局、区财政局、公安高陵分局、区水务局、环保高陵分局、区农林局负责） *.加大科研创新应用。加强慢性病防治应用研究和转化医学研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。支持针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康防治方案并推广应用。支持结合工作实际需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。（区科技局、区卫计局、区市场监管局、区财政局按职责分工负责） 四、保障措施 （一）加强组织领导。 各街办、各部门要将慢性病防治作为健康高陵建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，作为我区的重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定我区慢性病防治实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。 （二）落实部门责任。 各部门要加强联动，按照职能分工落实规划重点工作任务，形成整体合力。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治机构设施建设。卫计部门要强化健康管理，推进生命全周期健康服务，促进医防协同，全面筑牢防控体系。城市管理部门要进一步增设健康步道，健康主题公园等运动健身环境人社部门和卫计部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制。宣传部门要配合卫生计生部门开展慢性病防治工作公益宣传，提升全民健康意识，普及健康生活技能，促进健康生活方式的养成。教育、文体广电旅游、环保、农业、市场监管、安监等部门要认真履行职责，协调推进慢性病防治工作。 （三）保障经费投入。 卫计部门要根据卫生投入政策，把慢性病防治经费列入年度财政预算，财政部门根据人大审定的年度支出预算予以保障，同时要强化预算绩效考核，建立多元化资金筹措机制，积极开拓慢性病防治公益性事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。通过以奖代补、财政奖励等方式发挥政策引导作用，形成政府干预和市场配置的合力，提高资金使用效益。 （四）强化监督指导。 各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落实。同时要对本方案的实施进行监督和评价，适时开展进度和效果评价，及时发现问题并研究解决，并将重点工作任务落实情况作为日常监督的重要事项。区卫计局要会同有关部门，于****年对规划实施情况进行中期评估，****年组织规划实施终期评估。