湖南岳阳政协云委员值班 线下互动解难题 ——市医疗保障局局长张世愚“坐班”政协云
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*月**日，市政协常委、市医疗保障局局长张世愚以“我市医保政策咨询答疑”为主题，第二次担任政协云值班委员。
有热点、有关注度的医保政策改革话题引发网友们踊跃参与，针对居民参保缴费、居民医保门诊待遇政策、国家药品集中采购以及医保基金监管等多个问题，张世愚出了详细解答。
一、居民参保缴费越来越多，为什么住院自付费用却越来越高？
答：*.城乡居民参保缴费标准是由国家统一规定的，个人缴费在逐步提高，各级财政补助标准也在不断增加，今年个人缴费为***元/每人每年，各级财政补助为***元/每人每年。
*.随着筹资标准的提高，待遇政策也越来越高，住院报销比例从最初的**%左右提高到了**%左右，封顶线从*万元提高到了**万元（基本医疗**万元，大病保险**万元），纳入药品目录范围扩大，尤其是将**种价格昂贵的抗癌药品和谈判药品纳入基金支付范围，大大减轻了参保人员的负担，****年全面实行普通门诊统筹，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，报销比例**%，将**种病纳入特殊门诊报销范围，报销比例达到**%。
*.居民住院个人自付费用增加也与社会整体物价水平提高、医院使用医保目录外药品耗材也有关系。
二、城乡居民医保门诊待遇政策都有哪些？
答：*.原门诊划入的个人账户余额仍可按原渠道用至****年底前结束。
*.实行门诊统筹：现行门诊统筹是：城乡居民按属地管理原则在所在辖区的乡镇（街道）卫院或村（居）卫生室享受门诊统筹。具体是：不设起付线，报销**%，门诊单日，卫生院可报销**元，卫生室可报销**元，年度累计可报销***元。
*.“两病”门诊待遇：患有糖尿病、高血压两病的广大患者需要用药的，可在辖区镇（街道）享受“两病”用药报销。流程是：家庭医生签约服务医生签字认可的患者，在经治医生开具处方（可开具三个月或特殊情况的开具半年的处方），直接在门诊享受用药报销。糖尿病年度最高可报销***元，高血压年度最高可报销***元。
*.特殊门诊：城乡居民医保有糖尿病、高血压、血透等**种特殊门诊可享受。
三、城镇职工医保门诊待遇政策都有哪些？职工医保个人账户铺底还会有吗？
保暂未实行门诊统筹，而是建立个人账户，参保人员年龄在**（含）岁以下的按本人上年度缴费工资基数的*.*%划拨个人账户，**至退休的按本人上年度缴费工资基数的*.*%划拨个人账户，退休人员按单位平均工资（高于单位平均缴费工资的按本人退休工资）的*.*划拨个人账户。
*.特殊门诊：不需要住院治疗，而需要长期吃药维护、控制或治疗的病人，如糖尿病、高血压、血透等**个特殊门诊可享受。
*.特殊药品：是指患有重大疾病，必须要用的费用昂贵的且经国家医保局谈判通过的药品，目前：根据谈判价（低于谈判价的按实）结算，*（含）万经内报销**%，*至**（含）万报销**%，年度累计报销*.*万。
*.关于职工医保个人账户铺底没有政策文件依据，有关部门已明确不允许医保铺底。
四、什么样的人可以享受医疗救助，怎么申报？
答：国家建立了医疗救助制度，对困难群体进行救助。享受医疗救助对象为县区所辖范围常住户口的城乡居民，具体为：
*.特困供养人员（农村五保对象、城市三无人员等）；
*.低保对象；
*.社会救助兜底保障对象；
*.农村建档立卡贫困人口；
*.其他特殊困难对象（根据对象具体情况实施）；
申报程序：本人或者家庭共同生活成员、法定赡（扶、抚）养义务人持定点医院诊断证明和建议住院意见向所属乡、街道办事处提出申请，应递交的资料包含：申请报告，本人身份证、户口薄、低保证、五保证的复印件，医学诊断书证明、住院结算单（原件）等。
五、国家、省药品带量集采已分批次落地，降价幅度很大，带量采购的市民常用药有哪些？有什么购买渠道？
答：市民可购买的带量采购药品共涉及***种，其中国家第一批、第二批及第三批带量采购药品***种，药价平均降幅为**%，药品涵盖高血压用药、高血脂用药、糖尿病用病、抗菌消炎用药、抗肿瘤用药、乙肝用药以及抗风湿、抗精神病类药、解热镇痛类药、心血管用药、胃肠动力药、止泻导泻用药等各个方面；湖南省抗菌药带量采购药品共**种，涵盖了阿莫西林克拉维酸、头孢地尼、头孢呋辛、头孢克洛、头孢克肟、阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、氟康唑等，药价平均降幅为**%。
市民若想购买带量采购药品，可先到医院门诊进行就诊，由医生开具处方，然后持处方到岳阳市相关医院购买。由于带量采购药品是根据每个医院业务开展情况，自主报量进行采购，因此不是所有的带量采购药品在某个医院都能购买到，但一般而言，我市三甲医院国采药品种类较全。
六、国家药品集中采购工作已分批次进行多轮，降幅明显，但群众反映为什么就医费用还是没有明显下降？
答：执行国家药品集中采购以来，目前第一批、第二批、第三批国家集中采购中选药品共***种，仅占国家医保目录内药品总数****种的*%，暂时无法覆盖群众的日常用药需求，以至于部分群众对药品的降价感受不明显；另一方面，群众住院就医时也感觉费用下降不明显，其原因为目前国家集中采购中选药品多为口服片剂为主，而住院使用的药品针剂相对较少，高值耗材也以心脏冠脉支架等耗材开展带量采购逐步推进，其他产品并未明显降价，以至于群众的获得感不够强烈。下一步，我局将倍加努力，认真执行好国家、省和市级联盟药品集中采购政策，确保群众用上价钱便宜、疗效放心的药品。
七、当前欺诈骗保违法违规案件时有发生,作为新组建的医疗保障部门,将采取哪些措施加强医保基金监管？
答：我局自组建以来就把维护医保基金安全作为重要政治任务。****年，在全市开展了“医保清风”打击欺诈骗保专项行动，共查处各类违法违规案件***起，暂停服务协议**家，解除医保服务协议*家，移送司法机关案件*起，拒付和追回基金****.**万元，打击欺诈骗保工作取得了实实在在的效果。今年，我们将重点从五个方面抓好基金监管工作：
一是加强医保法规宣传贯彻。*月**日国务院正式颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》将于*月*日正式施行。*月，我们将集中组织开展专题宣传，切实将这部法规宣贯好，落实好，执行好。二是巩固“医保清风”专项治理成果。全面保持打击欺诈骗保高压态势，聚焦“假病人、假病情、假治疗”等违法行为，坚持“零容忍”，对违法行为重拳出击、严厉打击。三是畅通群众监督举报渠道。落实举报奖励制度，主动曝光典型案件，充分发挥医保社会监督员作用。四是规范基金监管内控制度。落实行政执法“三项制度”，推行“双随机、一公开”监管。实现监管计划、具体实施、处罚决定“三权分离”。五是开展医保监管信用体系建设。对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，实施联合惩戒，让违法者一处违法，处处受阻。
