为做好医疗保障事务中心风险防控工作，确保中心大局稳定，聚焦“病有所医、医有所保”，加强基金监管、强化风险防控和廉洁经办，为群众提供更加优质便捷的服务，增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，创造和谐稳定的社会环境，特制订如下方案。一、指导思想和工作目标深入贯彻落实中央、省委、市委、县委关于风险防范化解的决策部署，树牢防范化解重大风险的意识，紧紧围绕全县工作大局，切实防范和妥善化解医疗保障经办机构经办过程中的重大风险，全面守牢“病有所医、医有所保”底线，全年无引发社会影响的事件发生，确保医疗保障经办机构大局稳定，创造和谐稳定的社会环境。二、风险点及风险防范化解措施（一）参保管理股主要职责：职工医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险参保管理相关工作；基金征缴、个人权益记录、医保关系转移接续等工作的业务管理。序号岗位名称岗位职责风险点主要责任人岗位责任人防控措施*经办参保登记、缴费参保、缴费手续不全、材料不齐股室负责人经办窗口工作人员梳理参保登记、缴费流程，加强参保登记、缴费相关政策学习，把握实际操作流程的各项环节。要求经办人员对参保、缴费各项所需手续、材料加强审批，认真复核。对各部门联动信息共享中的各项信息主动核对，确保数据真实性。*经办-复核待遇判断特殊人员标识添加不严谨，特权认定手续不齐、材料不全股室负责人经办窗口工作人员复核工作人员严格审核特殊人员添加标识流程的严谨、合理、便捷。待遇特权认定审核、复核的手续是否完备，资料是否齐全，确保待遇判断真实性、合理性。对工作人员加强政策学习，确保把握相关政策与实际操作。*参保业务岗位参保业务对岗位业务环节不熟悉，参保数据外泄股室负责人各岗位工作人员加强对各岗位人员的教育和管理，加强岗位人员业务学习，掌握各项业务环节，落实岗位职责，核查各岗位业务流程，确保参保数据不外泄。*经办企业、机关和事业单位参保人员批量工作申报单位参保申报工资基数无法核实真实性。股室负责人经办窗口工作人员单位经办人与单位财务仔细核对职工工资基数，至少双人核对；单位申报养老保险和医疗保险的职工工资基数保持一致；经办窗口告知单位经办人申报职工工资基数后对应缴保险费和个人账户划拨进行核算，经核算有不一致情况及时联系经办窗口办理更改，规避错报漏报。*经办-复核医保关系转移接续信息变更表中缴费年限与实际缴费年限不符。股室负责人经办窗口工作人员、复核工作人员收到对方经办机构提供的信息变更表时对缴费年限以年为单位认定的经办机构及时联系，核实转移人员实际缴费月数。*经办退休人员个人账户划拨不能及时获取退休人员养老金作为划拨个人账户的基数。股室负责人经办窗口工作人员积极与人社联动并做好退休人员养老金基数信息共享工作。*经办-复核-审批个人医保终止参保人员死亡或出国后继续划拨个人账户。股室负责人经办窗口工作人员、 复核工作人员分管领导宣传告知参保人死亡或出国应在规定时间内办理医保终止；积极与公安、卫健、人社联动并做好参保人员死亡或出国信息共享工作。（二）医保管理股主要职责：负责承办全县医保协议管理工作。序号岗位名称岗位职责风险点主要责任人岗位责任人防控措施*协议检查岗对我县定点医疗机构履约情况进行检查对定点医疗机构履行医保协议情况检查不规范。股室负责人协议管理人员*.按照《雅安市医疗保障协议检查规程》严格执行；*.明确检查原则、检查类型与形式、检查程序和对违规违约行为的处理以及移送流程；*.统一检查格式文本，检查全程资料存档备查。*协议检查岗对我县定点医疗机构履约情况进行检查工作态度消极或受利益诱惑，对定点医疗机构履行医保协议情况检查不到位。股室负责人协议管理人员*.按照《年度医疗保障协议检查工作方案》，明确检查内容，细化对日常检查、专项检查和年终检查的频次等；*.执行协议检查规程；*.加强党风廉政教育；*.畅通举报投诉渠道。*协议检查岗对我县定点医疗机构履约情况进行检查学习医保政策不及时、不到位，对政策理解不准确，导致协议检查不到位或形成的处理意见有偏差。股室负责人协议管理人员*.加强股室业务学习，形成学习讨论机制；*.对新出台的医保政策采取集中学习和自学结合的方式，确保准确掌握医保政策。*.强化协议检查和处理意见集体讨论和决策机制。*综合业务岗*.做好我县定点医疗机构医疗服务协议的签订工作；*.做好“两定”机构评估、考核管理工作对申请纳入定点协议管理的医药机构评估不规范，评估结果失真。股室负责人评估工作人员*.严格遵守《雅安市基本医疗保险定点医药机构评估实施细则》；*.强化信息公示制度和回避制度；*.加强党风廉政教育；*.畅通举报投诉渠道。*综合业务岗*.做好我县定点医疗机构医疗服务协议的签订工作；*.做好“两定”机构评估、考核管理工作对定点医药机构考核不规范，考核结果失真。股室负责人考核工作人员*.严格遵守《雅安市基本医疗保险定点医药机构考核细则》；*.加强党风廉政教育；*.畅通举报投诉渠道。（三）基金财务股主要职责：负责全县医疗保险基金收支管理、财务核算及报表报送工作。序号岗位名称岗位职责风险点主要责任人岗位责任人防控措施*会计按股室职责进行内部分工岗位分工不合理，出现舞弊股室负责人股室负责人合理分工，落实《会计岗位责任制度》，确保不相容岗位相互分离。出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用登记工作。支付数据录入、复审由不同人员担任，制单、审核由不同人员担任，银行预留印鉴由不同人员保管。*会计、出纳审核原始单据的合规性原始凭证不合规股室负责人会计、出纳严格审核原始凭证，从外部取得的原始凭证，要有填制单位签章和经手人签字；本单位自制凭证，要符合《会计规范》和内部控制有关经办流程与授权审批的要求。原始凭证不得涂改、挖补，如果发现原始凭证有错误的，由开出单位重开或更正，更正处加盖开出单位公章。*会计账务处理会计核算不准确股室负责人会计严格按《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》进行会计核算，各险种分别建账，防止相互挤占、挪用。*会计填制会计报表会计报表不真实股室负责人会计采用会计电算化，根据审核后符合规定的原始凭证记账，自动生成总账、明细账。严格按照会计账簿填制各类报表，同口径下对外报送的财务数据必须一致。*会计装订、管理会计档案会计档案不健全，档案管理不善，造成遗失股室负责人会计*、严格按照《会计档案管理办法》（财政部国家档案局令第**号）规定收集、整理、保管、利用会计档案，会计年度终了后，档案由财务股保管一年后移交单位档案管理机构保管。*、财务负责人保管好档案室钥匙，定期检查档案室环境，防止火灾发生，对由于人为原因造成档案损毁、遗失、被盗的，追究当事人责任。*会计编制基金决算基金决算不真实股室负责人会计*、在做好年终对账、基金往来清理和结账工作基础上，编制决算报表，不得对会计数据随意遗漏或自行取舍。*、编制的决算经单位负责人批准后报财政局。*会计、出纳管理、使用印章和电子银行客户证书印章和电子银行客户证书管理股室负责人会计、出纳*、按《基金财务制度》、《基金财务操作规程》刻制、保管和使用印章和电子客户证书。*、会计个人名章由本人自行保管，财务专用章、法人章由会计和出纳分别保管。电子银行客户证书分录入、复审两岗，录入、复审人员密码自行妥善保管，定期更改密码。印章、电子银行客户证书用后随时收捡，交接有手续。*、任何时候不得由一人保管同一账户所有银行预留印鉴，任何时候不得由同一人保管同一银行录入、复核两个电子银行客户证书。*会计、出纳管理、使用票据票据管理不当，造成遗失股室负责人会计、出纳*、按《票据管理制度》购买、领用、保管、使用票据。*、做好票据领用、核销登记，作废票据缴存。*出纳、会计登记收入台账、确认基金收入，进行收入核算基金征缴收入未按规定办理股室负责人出纳会计*、按《基金财务制度》《基金财务操作规程》进行征缴收入管理。*、定期核对征缴票据、银行收款数据、业务系统数据，核对相符后按月将收入转财政专户或市局指定账户；按月核对税务代征收入。*、不定期抽查前期系统数据，确定收入数据是否发生变更。**会计社保基金执行优惠利率未执行优惠利率，基金保值增值能力不足股室负责人会计*、要求开户银行按《社会保险基金财务制度》对基金收入户、支出户按优惠利率计息。**会计、出纳审核待遇支付资料，登记支出台账，进行支出核算待遇支出不合规，出现冒领、多领股室负责人会计出纳*、按《基金财务制度》《基金财务操作规程》进行基金待遇支出管理。*、严格审核上一经办股室传递的基金支付票据，检查票据是否合规，资料是否齐全，是否按内控程序进行授权审批，对任一不符合规定的资料不予受理，退回上一经办股室。*、支付业务，均采用转账方式，杜绝现金支付。支付对象必须是上一业务股室确定的单位或个人，杜绝冒领和代领。*、支付设录入、复审岗位，分别保管电子银行客户证书，复审岗位须核实支付数据的准确性；台账登记人员对支付数据进行复核，发现错误，要求出纳人员立即整改。*、出纳、会计、银行每月对账，确保基金支出数据准确、账账相符、账实相符。**会计申报、审核用款计划未按规定管理基金存款股室负责人会计*、按时申报当月用款计划，用款计划经审批后报市局。*、当月收入按险种月末全额转入财政专户或市局指定账户。原则上收入户月末存款为*。**出纳办理医保关系转移支出转移支出未按规定办理，影响参保人员待遇股室负责人出纳*、出纳认真核对转移资料，并核对业务系统数据的一致性，对于不完整、不合规的转移支出资料不予受理，及时退回上一经办股室，仅对核对正确的资料转移个人账户基金。*、按月与参保管理股核对当月转移支出系统数据和实际支出数据。（四）稽核统计股主要职责：负责县本级医疗保障经办机构内部稽核工作、内控执行情况检查工作；负责统计报表上报工作。序号岗位名称岗位职责风险点主要责任人岗位责任人防控措施*稽核岗负责单位内部稽核工作稽核岗工作未设置专人专岗，人员普遍缺乏业务专业知识，造成内部稽核工作无法做到全面，不能及时发现经办管理中的薄弱环节和可能出现的监守自盗、内外勾结等隐患的风险。股室负责人稽核人员设置稽核工作专兼职人员，加强稽核人员医保政策及各项业务经办流程学习，精准把握医疗保障政策，清楚各业务经办环节实操情况，尤其掌握关键环节的操作规程。*稽核岗负责单位内控制度执行情况检查工作内控制度执行情况检查不到位，不能及时发现基金运行中的重大缺陷及单位内部管理中有可能存在的违法违纪行为的风险。股室负责人稽核人员加强对法律法规、内控制度的学习；深入业务科室了解岗位职责，准确把握岗位风险，尤其把握重点岗位、重点经办环节的岗位风险点；对内控制度的运行情况进行全面深入检查，重点检查重点岗位、重点环节的内控执行情况；对发现的问题进行深度剖析，举一反三，提出实质性的意见建议；对制度缺陷及时通过完善机制予以整改，把基金经办管理风险降到最低限度。*稽核岗负责内部稽核和内控制度执行检查稽核人员与被稽核科室勾结，隐瞒稽核实事的风险股室负责人稽核人员加强对稽核人员的教育和管理，牢固树立法治意识；落实稽核责任，严格按照内部稽核流程开展稽核工作。*统计岗负责县本级统计报表上报统计数据失真的风险股室负责人统计人员加强《中华人民共和国统计法》、医保政策、医疗保障统计制度的学习；加强对县区、各业务科室统计人员的业务培训；明确数据来源科室的责任；对收集的数据开展校验审核；对不符合政策、不符合逻辑的数据坚决予以退回；定期对上报数据进行环比分析，及时发现数据异常变化。*稽核岗统计岗负责本股室所有业务档案的收集整理归档业务档案管理股室负责人稽核和统计人员严格按照《档案管理办法》收集、整理、保管统计报表和稽核业务档案。保管好档案柜钥匙，定期检查档案完整性，防止火灾发生，对由于人为原因造成档案损毁、遗失、被盗的，追究当事人责任。（五）待遇审核股 主要职责：负责辖区内城镇职工、城乡居民异地住院及单行支付和高值药品住院期间用药医疗费用报销，城镇职工、城乡居民医保特殊疾病门诊申请及变更，异地特殊门诊费用报销，国谈、高值药品的用药资格认定和治疗方案申请及变更，辖区内定点医药机构医保医疗费用结（清）算，特殊人群医疗费用及生育保险费用报销。序号岗位名称岗位职责风险点主要责任人岗位责任人防控措施*初审岗参保人员异地住院报销参保人员住院情况不准确、不完整股室负责人初审岗*、检查报销资料的完整性、准确性； 未按文件要求对参保人员异地住院报销进行核查，对政策把握不严、人情审核*、根据《雅安市基本医疗保险统筹区外就医费用核查办法》对参保人员异地住院相关情况进行核查；*、严格按照三大目录进行审核，对于限制性用药的报销，出院证未明确给出诊断或报销限制性条件鉴定不明确的，要求参保人员提供病历或医嘱。做到限制性用药的报销有证可查。*、按月对报销费用按比例进行电话核查，检查参保人员本次住院信息是否属实，金额是否正确。必要时对个别费用进行实地医院核查，按文件要求保证核查比例和做好台账，发现疑点立即汇报。 *、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强医保政策的培训，提高经办水平及政治素养。*复审岗参保人员异地住院报销参保人员提供资料不完整、不准确股室负责人复审岗*.复审报销资料的完整性、准确性，必要时需对相关医疗机构进行核实。初审人员未按文件要求对异地住院报销进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇职工医疗保险办法》《雅安市基本医疗保险统筹区外就医费用核查办法》等的规定。*初审岗医保特殊疾病门诊申请及变更参保人员提供资料不完整、不准确；对政策把握不严、人情审核股室负责人初审岗检查申报材料的完整性、准确性。严格执行特殊疾病门诊管理规定。加强对特殊门诊政策的业务学习，提高经办水平及政治素养。*初审岗医保异地特殊门诊费用报销参保人员提供就医资料不完整、不准确股室负责人初审岗*.检查申报材料的完整性、准确性。未按文件要求对异地特殊门诊医疗费用进行核查；对政策把握不严、人情审核*、严格按照《雅安市城镇职工医疗保险办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法〉》等进行初审。*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强对特殊门诊政策的业务学习，提高经办水平及政治素养。*复审岗医保异地特殊门诊费用报销参保人员提供就医资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、正确性。初审人员未按文件要求对异地特殊门诊医疗费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》的规定；。 *初审岗国谈、高值药品的用药资格认定参保人员提供资料不完整、不准确股室负责人初审岗检查申报材料的完整性、准确性。未按文件要求对国谈、高值药品的用药资格进行核查，对政策把握不严、人情审核严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》等规定。严格审查药品的适用病种，认定标准，所需证明材料。加强对国谈、高值药品政策的学习，提高经办水平及政治素养。 *初审岗国谈、高值药品的治疗方案申请及变更未按文件要求对国谈、高值药品的用药资格进行核查，对政策把握不严、人情审核股室负责人初审岗*、严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》等规定。*、严格审查药品的适用病种，认定标准，所需证明材料。 *、加强对国谈、高值药品政策的学习，提高经办水平及政治素养。*初审岗单行支付和高值药品住院期间用药报销参保人员提供资料不完整、不准确股室负责人初审岗检查报销资料的完整性、准确性； 未按文件要求对单行支付和高值药品住院期间用药报销进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》等的规定。*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批； *、加强医保政策的培训，提高经办水平及政治素养。*复审岗单行支付和高值药品住院期间用药报销参保人员提供资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审报销资料的完整性、准确性，必要时需对相关医疗机构进行核实。初审人员未按文件要求对单行支付和高值药品住院期间用药报销进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》等的规定。**初审岗国谈、高值药品费用报销参保人员提供就医资料不完整、不准确股室负责人初审岗检查报销资料的完整性、准确性。未按文件要求对国谈、高值药品费用报销进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》等规定。*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批； *、加强对国谈、高值药品政策的学习，提高经办水平及政治素养。 **复审岗国谈、高值药品费用报销参保人员提供就医资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。初审人员未按文件要求对国谈、高值药品费用报销进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市医疗保障局转发〈国家医保局国家卫生健康委关于做好****年国家医保谈判药品落实工作的通知〉的通知》的规定。**初审岗生育保险费用申报参保人员、医院提供医疗报销费用的资料不完整、不准确，对政策把握不严、人情审核股室负责人初审岗*、检查报销资料的完整性、准确性；*、严格按照《雅安市医疗保障局雅安市财政局雅安市人力资源和社会保障局雅安市卫生健康委员会国家税务总局雅安市税务局关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》（雅医保发[****]**号）相关文件进行初审；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查；*、加强业务培训，提高经办水平及政治素养。**复审岗生育保险费用申报参保人员、医院提供医疗报销费用的资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审报销资料的完整性、准确性； 初审人员未按文件要求对个人生育费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市医疗保障局雅安市财政局雅安市人力资源和社会保障局雅安市卫生健康委员会国家税务总局雅安市税务局关于明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》（雅医保发[****]**号）等的规定。**初审岗定点医院城镇职工门诊诊查费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、检查申报材料的完整性、准确性；*、对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对城镇职工本地门诊诊查费用进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》规定；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对门诊就医人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； *、加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗定点医院城镇职工门诊诊查费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性 。 初审人员未按文件要求对个人住院费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》的规定。 **初审岗结算定点医院职工医保住院费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、初审检查申报材料的完整性、准确性； *、对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。 未按文件要求对个人住院费用进行核查,对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》规定；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对住院人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； *、加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 未按文件要求对个人住院准确性进行核查根据业务系统中联系方式对住院人次按不低于*%的比例进行住院准确性核查并在业务系统进行记录。**复审岗定点医院城镇职工医保住院费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对个人住院费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》的规定。 **初审岗结算定点医院职工医保特殊疾病门诊费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、初审检查申报材料的完整性、正确性。 *、对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对特殊疾病门诊费用进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》规定；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对特殊门诊就医人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； 加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗定点医院城镇职工特殊疾病门诊费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对城镇职工本地特殊疾病门诊费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》的规定。 **初审岗结算定点医院职工医保普通门诊医疗费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、检查申报材料的完整性、准确性；*、对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对普通门诊医疗费用进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》规定；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对普通门诊就诊人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； 加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗定点医院城镇职工普通门诊医疗费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对个人住院费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》的规定。 **初审岗定点医院城乡居民普通门诊（含一般诊疗费）医疗费用清算医院提供参保人员就医资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、检查申报材料的完整性、正确性*.对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对城乡居民普通门诊医疗费用进行核查，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》雅医保〔****〕**号规定 ；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对普通门诊（含一般诊疗费）就医人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； *、加强智能审核系统医院运用；*.建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗市本级定点医院城乡居民普通门诊（含一般诊疗费）医疗费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确综合一岗复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对城乡居民普通门诊（含一般诊疗费）医疗费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》等的规定。 **初审岗定点医院城乡居民医保住院医疗费用清算医院提供参保人员就医资料不完整、不准确股室负责人初审岗*、检查申报材料的完整性、准确性；*、对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对个人住院医疗费用进行核查,各项医疗费用审核不严格，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》雅医保〔****〕**号规定等 ；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对住院人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录；根据业务系统中联系方式对住院人次按不低于*%的比例进行住院准确性核查并在业务系统进行记录；*、加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗定点医院城乡居民医保住院医疗费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对个人住院费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》的规定。 **初审岗定点医院城乡居民特殊疾病门诊医疗费用清算医院提供参保人员就医资料不完整、不准确股室负责人初审岗检查申报材料的完整性、正确性 对定点医疗机构申报的人次和金额与计算机信息系统核对。未按文件要求对特殊疾病门诊医疗费用进行核查,各项医疗费用审核不严格，对政策把握不严、人情审核*、严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》雅医保〔****〕**号规定 ；*、按照三大目录、医保政策、《服务协议》及卫生、物价等有关部门政策规定，对特殊门诊就医人次按不低于*%的比例且不少于*人次进行抽查并在业务系统进行记录； *、加强智能审核系统医院运用；*、建立四级审核制度，在现有政策体系下，进行科室内部初审、复审，分管业务领导审批，分管财务领导审批；*、加强协议管理；加强日常审核；加强日常巡查；加强专项检查。 *、加强业务培训及行风建设，提高经办水平及政治素养。 **复审岗定点医院城乡居民特殊疾病门诊医疗费用清算医院提供就医报销资料不完整、不准确股室负责人复审岗复审检查申报材料的完整性、准确性。 初审人员未按文件要求对特殊疾病门诊医疗费用进行核查复审人员检查初审人员是否严格执行《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》等的规定。 **初审岗（经办岗）医疗救助申请、申报结算医疗救助申请、申报结算资料不完整、救助标准和金额不准确股室负责人初审岗*、认真学习并熟练掌握医疗救助政策、经办指南；*、严格按规定审核，确保申请（结算）资料完整性、救助标准和金额准确性。**复核岗医疗救助申请、申报结算初审人员未严格审核医疗救助申请、申报资料是否完整、救助标准和金额是否准确股室负责人复审岗*、认真学习并熟练掌握医疗救助政策、经办指南；*、严格按规定复审，确保申请（结算）资料完整性、救助标准和金额准确性。三、工作要求（一）中心主要负责人为风险防控工作第一责任人，要对风险防控整个工作过程亲自过问、督促指导，严格把好风险点查找和防范措施审核关；各股室负责人对本股室业务范围内的风险查找及防范工作负责，切实履行“一岗双责”责任。（二）股室负责人为风险防控工作主要负责人，要认真落实对每个风险点的预防、监控和处置，对风险点进行动态监控和定期检查分析。（三）具体经办人员为风险防控工作岗位责任人，必须加强学习，提高风险意识，认真执行相关防控措施。