丽江三朵******“*·**”溺亡一般生产安全事故调查报告****年*月**日**时**分左右，丽江三朵******在实施黑龙潭公园内锁翠桥旁的拦水坝坝体降坝工程时，包工头金丽泉雇请的劳务工人刘贵国在施工过程中不慎落水，经***现场抢救无效死亡。为查清事故发生的经过、原因及性质，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等有关法律法规规定，丽江市古城区人民政府办公室及时成立了以区委常委、区人民政府常务副区长木仕斌任组长、区应急管理局局长和国宝任常务副组长、区公安分局、区总工会、区应急管理局、区城市管理局、区文化和旅游局、区国资局及西安街道办事处等相关部门人员参与的“*·**”一般事故调查组。事故调查组邀请了区纪委监委和区人民检察院派员介入事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：*、 项目概况****年*月**日，丽江三朵******与金丽泉签订了一份施工承包合同，施工内容为：黑龙潭公园坝体维修。施工合同价：包干价为****.**元。结算及支付方式：金丽泉施工完成后，甲方（公司）验收合格，一次性付清费用，施工工期为：****年*月**日至*月**日。二、事故单位及当事人概况（一）丽江三朵******情况丽江三朵******是按照现代企业管理模式组建和发展起来的国有企业，隶属于丽江市古城区******（类型为非自然人投资或控******）。公司注册资金一亿元，法定代表人：杨思荣。经营范围为：园林绿化工程施工；建设工程设计；建设工程施工；城市绿化管理；城市公园管理；花卉种植、花卉绿植租借与代管理；游览景区管理；名胜风景区管理；文物文化遗址保护服务；园区管理服务；票务代理服务；餐饮服务；礼仪服务；会议及展览服务；业务培训；教育咨询服务；劳务派遣服务；建筑劳务分包；物业管理；承接总公司工程建设业务；停车场服务；体育场地设施经营；健身休闲活动；土壤与肥料复混加工销售；建筑材料销售；建筑******下辖******，即：行政办、党办、工会、财务部、人力资源部、工程部、督查室（安委会）；******************现有职工***人（其中男职工**人，女职工**人），均为合同制职工。（二）施工承包者金丽泉情况施工承包者为金丽泉，男，**岁，纳西族，出生年月为****年*月**日，居民身份证号为******************，小学学历，联系电话是***********，家庭住址为:云南省玉龙纳西族县拉市镇吉余村委会吉乐前村二组*号，日常从事分包零散打地坪混凝土、铺设石板路等一些小工程。经调查组向古城区市场监督管理局书面函询，******，也没有注册过个体工商户《营业执照》。（三）刘贵国（死者）情况死者为刘贵国，男，汉族，**岁，丽江市永胜县人，居民身份证号码为:******************，家庭住址为云南省丽江市永胜县永北镇灵源村委会高家巷村**号，日常从事简单破拆、杂活为主。据金丽泉说，死者是帮他干活的一个女工人喊来到发生事故的场地务工的，女工人具体名字他不知道，只知道她电话号码是***********，后调查组查看询问笔录，这个号码是张朝兰的。三、事故现场勘验情况经现场勘察，金丽泉承包施工的坝体位于古城区黑龙潭公园内锁翠桥北面，拦水坝呈弧形，坝体高度为*.*米,坝体宽度为*.**米，坝体上部距锁翠桥围栏顶部水平垂直距离*.*米，事故发生前水位高度情况为坝体中间部分被淹没，坝体两侧露出水面，水位高度为*.*米左右。事故发生时，从拉市海调水补给黑龙潭的进水已停止，坝体露出水面高度*.*米,当时水深*.*米，施工现场设置有*盏碘钨灯进行照明，其中坝体有*盏碘钨灯，锁翠桥围栏左右各*盏碘钨灯直接照射至坝体，当时工人操作的电镐型号为：ZIG-QW-***、电压***V、功率****W、**s/**S、****bpm。四、事故发生经过、信息接报和善后及经济损失情况（一）事故发生经过因黑龙潭锁翠桥旁拦水坝坝体过高，今年汛期雨水偏多，大量降水会导致黑龙潭水位上升，为避免因水位上涨而造成黑龙潭公园内的国宝级文物明清古建筑得月楼、戏台、一文亭受到水害侵蚀，有效保护黑龙潭内的古建筑群，丽江三朵******研究决定对黑龙潭公园内锁翠桥旁的拦水坝采用工程措施进行降坝处理。****年*月**日，黑龙潭公园负责人洪学武与古城管理局水管所和学元取得联系，并告知和学元由于正值汛期雨水较多，为保护好黑龙潭内古建筑群，公司计划在*月中旬将锁翠桥前的拦水坝坝体进行降坝处理，询问其合适的时间。和学元反馈说****年*月**日将暂停拉市海供水，利用*天时间进行古城内河道清淤工作。为充分利用清淤时机，公司于****年*月**日与包工头金丽泉签订了一份施工承包合同，由金丽泉承包实施黑龙潭锁翠桥拦水坝坝体降坝维修工程。****年*月**日**时**分，洪学武再次电话联系和学元确认供水情况，得知将断供。****年*月**日*时**分在确认达到施工条件后，包工头金丽泉带领施工队开始施工作业，当天**时**分洪学武接到和学元电话，由于给水断供影响古城景观用水，已从拉市海调水补给进黑龙潭，保证古城的景观用水，当天**时**分左右，由于水位上涨，补给用水覆盖锁翠桥区域施工作业面，无施工条件，故暂停作业。****年*月**日**时**分，洪学武再次与和学元取得联系，被告知补给用水已停止，直至当天**时**分，包工头金丽泉与雇请的施工人员确认满足施工条件后继续施工，当时水位不足*米。金丽泉组织*名打电锤的工人和*名垃圾清运的工人开始在黑龙潭公园内锁翠桥旁的拦水坝坝体降坝施工，*名拿着电锤的工人各自在坝体上用电锤破拆多余的坝体。当晚**时**分，刘贵国（死者）在坝体上拿着电镐破拆用石头和混泥土堆砌的坝体时，由于坝体上长有青苔较为湿滑，刘贵国（死者）在施工过程中一只脚踩空后掉入水中，包工头金丽泉第一时间组织工友把刘贵国（死者）从水中拉了上来，发现刘贵国（死者）呼吸不畅，赶紧进行了心肺复苏、人工呼吸等急救措施，急救了一会，发现刘贵国（死者）没有好转的迹象，赶紧叫人拨打了***，同时采取把刘贵国（死者）肚子抵在膝盖上拍背的方式继续开展急救，当晚**时**分，丽江市古城区人民医院***急救中心的医生到达现场后对刘贵国（死者）进行了抢救，当晚**时**分，医生宣布经现场抢救无效死亡。（二）事故信息接报情况事故发生后，现场人员拨打了***报警电话，古城区公安分局西安派出所出警后，将情况通报古城区应急管理局，古城区应急管理局初步了解情况后，及时以事故快报的形式将此事故上报给区委、区政府、市应急管理局，网上填报至国家应急管理部事故直报系统。（三）事故善后处置情况接报后，区公安分局西安派出所和区应急管理局相关人员第一时间赶赴事故现场了解情况，维持现场秩序，安抚死者家属，处理死者遗体。为妥善解决刘贵国死亡赔偿相关事宜，****年*月**日，西安街道综治中心组织区应急管理局、区公安分局西安派出所、西安司法所相关人员以及施工方代表和死者家属代表在西安街道司法所进行调解。经多次调解，当事人双方自愿达成如下协议：金丽泉一次性赔付刘贵国死亡赔偿金人民币**万元（大写：柒拾柒万元整），赔偿费用包含工亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、被扶养人生活费、协调期间产生的家属住宿费伙食费等一切费用，双方承诺自本协议签订履行完毕后，不再就本次事故向对方主张相关权益。****年*月**日晚上死者家属收到了金丽泉支付的死亡赔偿金**万元，****年*月**日上午将死者火化后运回永胜安葬。（%*） 经济损失情况该起事故造成*人死亡，直接经济损失为人民币**万元。五、事故原因及性质（一）直接原因*、在此起事故中，刘贵国（死者）未预判到作业现场的危险因素，在没有穿戴救生服的情况下进行临水作业，加上缺乏水域自救能力，作业时自我防范意识差，不慎掉入水中，是造成这起事故的直接原因之一。*、在此起事故中，丽江三朵******对施工安全不够重视，存在侥幸心理，将降坝施工发包给一个平时打混凝土、铺设石板路的包工头金丽泉。同时现场管理不到位，对施工人员未配置个人防护用品在水边作业的情况熟视无睹，对施工区域内存在的安全隐患检查发现不及时，使用被派遣劳动者时未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对施工人员进行涉水施工岗前安全培训教育，安全注意事项交底不到位，也是造成这起事故的直接原因之一。*、在此起事故中，劳务承包者金丽泉平时只是一个从事打地坪混凝土、铺设石板路的劳务分包包工头，未参加过专门的安全管理教育培训，安全施工方面的管理知识缺乏，对作业现场的环境和危险因素分辨能力不足，现场安全管理经验不足，未给现场临水施工人员配置个人防护用品，在现场安全防护措施不足的情况下赶工期，也是造成这起事故的直接原因之一。（二）间接原因丽江三朵******副总经理和志全，在此起事故中，其作为公司分管安全的副总经理，安全生产制度不落实，对施工区域内存在的安全隐患检查发现不及时，监督管理不到位，事发当时，未到岗履职，是造成这起事故的间接原因。(二)事故性质该起事故造成*人死亡，直接经济损失为人民币**万元，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，调查组认定，该起事故是一起从业人员临水作业时缺乏自救能力，个人防护用品缺失，丽江三朵******和包工头对安全生产工作重视不够，安全教育培训和现场安全管理不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。%*、 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）刘贵国（死者）。在此起事故中，虽然对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，免于追究责任。（二）丽江三朵******。在此起事故中，该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，建议由丽江市古城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）******给予三十万元以上一百万元以下的罚款。（三）劳务承包者金丽泉。在此起事故中，金丽泉违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，建议由丽江市古城区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定给予****元以上*万元以下的罚款。（四）丽江三朵******副总经理和志全。在此起事故中，******分管安全副总经理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定，建议由丽江市古城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对和志全给予上一年年收入百分之四十的罚款。六、事故防范措施及建议（一）丽江三朵******要严格落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产的法律法规，作业标准和操作规程，加强对国务院安全生产十五条硬措施的学习和落实，进一步建立完善各项安全生产规章制度，认真开展好教育培训，守好安全生产工作的“最初一公里”。同时，要吸取本次事故教训，在企业内部开展一次全方位的安全隐患排查整治行动，特别要加强对临时施工和临时设施的安全管理，及时发现安全隐患，及时进行整改，确保施工安全。（二）各相关企业要严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，牢固树立“红线”意识，积极履行企业安全生产第一责任人责任，以此起事故为戒，举一反三，认真组织全体员工开展安全警示教育活动，提高全体员工安全意识，认真查找管理工作中存在的薄弱环节，及时排查消除安全隐患，杜绝再次发生此类事故。（三）各乡镇、街道及有关部门要吸取本次事故血的教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志对安全生产工作的一系列重要指示批示精神以及国务院安委会制定的安全生产十五条硬措施，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，加大安全宣传力度，进一步提高群众安全防范意识，对辖区内的施工作业场所进行一次全覆盖的安全隐患大检查，及时查处和纠正各类违法违规行为，为党的二十大召开营造安全稳定的社会环境。“*·**”一般事故调查组****年*月**日丽江三朵******“*·**”溺亡一般生产安全事故调查报告中涉及的法律条款内容一、事故分类的法律条款《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条内容：根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故 ，是指造成**人以上死亡，或者***人以上重伤 （包括急性工业中毒，下同），或者*亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成**人以上**人以下死亡，或者**人以上***人以下重伤，或者****万元以上*亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成*人以上**人以下死亡，或者**人以上**人以下重伤，或者****万元以上****万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成*人以下死亡，或者**人以下重伤，或者****万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。二、丽江三朵******违反的法律条款在此起事故中，丽江三朵******违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）******给予人民币三十万元以上一百万元以下的罚款。注：《中华人民共和国安全生产法》第二十条内容：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。注：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条内容：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生安全生产事故，情节特别严重、影响特别恶劣、应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。三、丽江三朵******安全负责人违反的法律条款在此起事故中，丽江三朵******安全负责人违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对给予和志全上一年年收入百分之四十的罚款。注：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条内容：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。注：《中华人民共和国安全生产法》第九十五条内容： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。四、劳务承包者金丽泉违反的法律条款在此起事故中，劳务承包者金丽泉违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定给予金丽泉****元以上*万元以下的罚款。注：《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条内容：生产经营单位的及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处*万元以上*万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处****元以上*万元以下的罚款：（*） 违反操作规程或者安全管理规定作业的；（*） 违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的（*） 发现从业人员违章作业不加制止的；（*） 超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（*） 对被查封或者扣押的设备、设施、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的：（*） 故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题；（*） 拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。