江西吉安县医保局：“四措并举”狠抓“两定机构”管理
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? 近年来，泰和县医疗保障局“四措并举”狠抓“两定机构”管理，切实筑牢医保基金安全网，维护参保人员合法权益。 建机制，实行动态管理。科学合理配置“两定”机构，健全协议管理，规范完善经办管理流程，建立健全“两定”机构准入和退出动态调整机制，实行动态管理，做到规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开，确保“两定”机构门槛高标准、高起点。****年，该县纳入医保协议管理的“两定”机构共计***家，较组建前减少**家。 精管理，完善协议内容。结合实际，不断完善医保服务协议内容，制定出台《泰和县基本医疗保险定点医疗机构医疗（门诊）服务协议（****年）》。根据属地管理的原则，医保定点医药机构均按《“两定机构”医保定点管理暂行办法》要求签订服务协议，通过“合同”约定最大限度减少医保政策漏洞，把医保管理的要求、措施由医疗机构逐步延伸至定岗医生的日常诊疗行为上来。既从医院层面控好医疗经济属性，又从临床医生层面管好“处方笔”，切实发挥“医保、医疗、医药”三医联动作用，确保基金高效使用。 重考评，强化结果运用。制定出台《****年医保基金总额控费精细化管理监督考核指标及评分标准》，对住院日、住院自费占比、住院费用实际报销比、年终考核得分等多个维度对基金使用情况进行细化量化，认真开展日常考核和年度考核工作，并将考核结果与定点医药机构抽查频次、服务协议续签、年终超额补偿指标等挂钩，引导医疗机构主动加强内部管理、控制医疗费用的不合理增长。****年，该县内定点医疗机构城乡居民实际报销*.**亿元，城镇职工实际报销****余万元，较****年分别下降**.**%、**.**%，基本实现医保基金收支平衡、略有结余的目标。 出重拳，严打欺诈骗保。采取日常监管、专项监管、举报监管、审计检查、第三方检查等多种方式，运用智能审核、智能监管等信息化手段，加强对“两定机构”的医疗服务行为监管，发现违规行为及时制止。同时，充分发挥医保基金总额控制精细化管理和打击欺诈骗保“利剑”作用，护好老百姓“救命钱”。****年，该县***家定点医药机构实现检查全覆盖，行政处罚**家，追回医保基金****.**万元、行政罚款***.*万元。
