江西鹰潭聚焦党的二十大精神，着力促进医保基金安全稳定运行
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***.******.***党的二十大报告指出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”，更好地确保人民群众医疗保障权益。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。如何管好医保基金，守护好老百姓的“救命钱”，事关群众切身利益。习近平总书记专门就加强医保基金监管作出重要指示:勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保基金监管。医疗保障制度是党和政府的一项民生工程，关系到千千万万人民群众的切身利益。鹰潭市医疗保障局持续深化医疗保障制度改革，大力实施医疗保障“****”工程，有序推进国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等试点，不断完善经办服务体系，健全医保监管体系，以数字化、智能化赋能，切实提高服务群众效能，医保公共服务能力稳步提升，极大丰富了人民群众的医保改革获得感。深化医保支付方式改革，提高基金使用效率作为全国七个DIP监测示范点之一，鹰潭市医疗保障局以市级统筹为前提，各项医保政策和制度在全市实施统一标准，全面推进DIP支付方式改革统筹地区所有区（市）全面覆盖、医疗机构（精神专科、脑瘫康复等按床日付费的除外）全面覆盖、历史病案数据病种全面覆盖和医保基金DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出的比例达**%以上，超过三年行动计划中达到**%比例的要求。通过完善核心要素管理与调整机制，形成符合鹰潭本地化的分组目录；健全绩效管理与运行监测机制，建立我市DIP绩效管理与运行监测机制；形成医保、卫健、财政、大数据中心、医疗机构等多方共同参与的评价与争议处理、协同推进机制，公平、公开、公正的研究解决DIP支付过程中的各种问题和矛盾，根据医疗机构实际运行情况对权重和系数进行动态调整，形成良性互动、共治共享的可持续环境。实施DIP付费改革后，医保的战略性购买作用得到了充分发挥，医保支付住院费用明显下降，医保基金更加稳健运行和安全可控；患者在获得更优质医药服务的基础上，还减少了就医费用，实现“医、保、患”三方共赢，取得了“三低一高”的良好成效：****年住院医疗总费用增速总体放缓，较****年下降了*.**%，****年全市DIP定点医疗机构住院次均费用为****.**元，同比下降***.**元，增长率为负*.*%。医保支付住院费用增长率较****年下降了*.**%。参保人员个人自付比例较****年减少了*.**%。基层医疗卫生机构就诊人数占比较****年提高了*.**%。监管与打击并重，守护好老百姓的“救命钱”鹰潭市医疗保障局将全市***余家定点医疗机构、***余家定点零售药店全部纳入智能医保监测范围，并借助日常监管和专项监测相结合、飞行检查和监控预警相统一等方式，梳理排查医保基金使用过程中存在的风险，积极推动医保基金监管由事后检查向事前、事中监管转变，实现全过程智能监管。通过数字技术赋能，医保基金监管有了“最强大脑”、“千里眼”、“顺风耳”，推动了人工审核向全面智能审核转变，减少了人为自主裁量权，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管。自监测中心运行以来，共检测疑似违规人次*****人次，经过初审、复审，共筛查出违规金额*****.**元，追回医保基金*****.**元。同时，对“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为和异地就医、虚假诊疗、肿瘤靶向药、审计疑点等线索开展自查自纠、日常监管、交叉检查、飞行检查等打击欺诈骗保专项检查和宣传活动。成立以来，通过持续开展医疗保障基金监管各类行动，定点医药机构欺诈骗保和违规使用医保基金行为得到有效震慑，定点医疗机构诊疗行为和定点零售药店经营销售行为越来越规范，全市医疗保障基金监管追回和处罚的金额逐年下降，从****年****万元降低至****年***万元。纵深推进医药耗材集中带量采购常态化制度化鹰潭市医疗保障局聚焦人民群众最迫切的需求，落地执行国家及跨省联盟**个批次药品医用耗材集采中选结果，涉及***个药品、**类医用耗材和*类检测试剂，聚焦心脏科、骨科等领域常见病多发病医用耗材集采价格，最高降幅达**.**%，平均降幅为**%，实现了心脏冠脉介入治疗领域、骨科植入高值医用耗材集采的全覆盖，常见病多发病用药广覆盖，实施以来，通过降价及规范诊疗行为降低群众负担约*.*亿元。如：某患者使用肝癌一线靶向药仑伐替尼，被纳入集采后仑伐替尼胶囊每粒从***元下降到平均**元，降幅为**%，一个治疗周期可节约费用****元。某患者使用人工关节，集采前全髋假体耗材费用均价在*万元左右，集采后选择高质全陶瓷全髋假体，耗材费用只需****元，降幅达**.**%。同时，从常见病用药、慢性病用药到重大疾病用药、罕见病用药，从冠脉支架、人工关节到骨科耗材、种植牙，不断完善鹰潭市药品医用耗材采购全流程监管体系，指导医疗机构根据临床实际需求、用药趋势，科学、合理填报采购需求量，建立药剂、医务、临床联动机制，规范医疗机构采购行为。对实际采购量减少超过**%、采购进度低于序时进度、中选产品采购量明显偏低，特别是非中选产品采购数量超过中选产品采购数量的医疗机构，采取通报、提醒、约谈的方式督导。同时，将国家组织药品（医用耗材）集中采购工作纳入定点医疗协议管理，对未按要求采购、使用中选产品机构，按协议进行处理，并不给予结余留用资金激励。持续优化举措，提供高效贴心服务鹰潭市医疗保障局将**项医保经办政务服务向乡镇（街道）、村（社区）延伸。在各级经办窗口开辟“绿色通道”，指派专人受理重病、残疾人等特殊人群的报销业务，高效便民解决特殊困难群众的就医负担。以“智慧医保”功能为载体，利用OCR技术实现诊疗票据和费用清单的智能识别，快速准确地完成单据电子化录入、项目编码匹配和医疗费用报销审核，提升零星报销工作效率，极大缩短医疗费用报销审核时间，减轻参保对象就医垫资压力，推动医保经办服务更加智能化。打通网络线路，实现医保服务“村村通”。以医保信息平台建设为契机，全力推进医保“村村通”工程，全面改造基层定点医疗机构系统，畅通卫健部门、基层政务服务大厅和医保信息平台的网络线路。加强基层医保结算平台软硬件建设，投资***万元为全市***个基层一体化卫计室配备终端设备和PC端应用，让老百姓在家门口就能享受便捷高效的医保便民服务。开通短信提示服务。通过短信提示服务，对已完成的生育津贴支付、手工（零星）报销及个人账户一次性支取等业务，第一时间发送到账手机短信提醒，解决了参保对象反复到银行、医保经办大厅咨询查询的烦恼。在医保缴费集中征缴期，对未及时缴费的群众进行短信提醒，加强医保政策宣传，进一步提高医保缴费率。截至目前，共成功发送医保服务短信**.**万条。创新服务形式，积极探索“视频办”。将异地就医备案、生育备案等医保高频服务事项流程录制成视频，并通过各类线上渠道宣传发布，以更加直观的方式让群众轻松掌握线上办理流程，医保服务实现从“最多跑一次”变为“一次都不跑”。***.******.***
