广东广州新建琶洲支线PZH-1标重要自购物资四电系统集成通信、信息系统设备采购招标公告
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新建琶洲支线PZH-*标重要自购物资四电系统集成通信、信息系统设备采购招标公告招标编号:PZZGWZ-****-***. 招标条件本招标项目新建琶洲支线PZH-*标重要自购物资四电系统集成通信、信息系统设备采购招标,招标******珠三角城际琶洲支线PZH-*标三工区项目部,招标项目资金来自相应工程项目资本金和银行贷款,出资比例:项目资本金出资**%、银行贷款**%,建设资金已落实。该项目已具备招标条件,现对通信、信息系统设备采购进行公开招标。*. 项目概况与招标范围*.*项目概况:(一)项目从广佛环线琶洲站引出,经广州大学城、化龙镇,至莲花站与佛莞城际接轨。琶洲站(不含)至莲花站(含),正线里程范围DK*+***(=广佛环线广州南至白云机场段DK**+***)~DK**+***.***(=佛莞城际广州南至望洪段DK**+***.***),左线全长**.***km,右线终点YDK**+***.***(=佛莞城际广州南至望洪段DK**+***.***),右线全长**.***km,新设大学城东站、化龙站;莲花站同步实施及预留南延工程。项目批复初步设计概算**.**亿元,项目总工期*年。(二)主要技术标准:正线数目:双线;设计速度:***km/h;最小曲线半径:一般地段****m,困难地段****m;最大坡度:**‰,困难条件**‰;正线线间距:*.*m;动车组类型和编组辆数:CRH*型、*辆编组;到发线有效长度:***m;列控方式:CTCS-*+ATO自动控制系统;行车指挥方式:调度集中;最小行车间隔:*分钟。(三)本次物资招标工程范围本工程通信、信息系统设备供货范围包括大学城东、化龙共*座车站,其中大学城东站为地下*层站,化龙站为地下*层站。*.*本次招标包件划分、采购物资的名称、数量、技术规格、交货地点、交货期等详见招标公告附件一。*. 投标人资格要求本次招标投标人资格要求详见招标公告附件一。*. 招标文件的获取(投标登记时******公告网页)*.*凡有意参加投标者,请于****年*月**日*时至****年*月**日**时(北京时间,下同)******(广州公共资源交易中心)数字交易平台投标登记(投标人在投标投标登记前应******(广州公共资源交易中心) 办理企业信息登记及电子签章,办理详情参见广州公共资源交易网(http://***.******.***)服务指南栏目),投标登记成功并经确认后,******(广州公共资源交易中心) 系统下载招标文件等资料。*.*凡有意参加投标******(广州公共资源交易中心) 网上投标登记后须在广东省******网上支付招标文件款。(投标人在缴费前应先注册,具体流程为:登陆广东省******网站(http://***.******.***),进入“投标人自助——操作指南--投标人注册指南”的对应栏目,如有问题请拨打***-***-****咨询电子商务部);供应商在网上注册后,选择相应的项目(包件)将招标文件款网上支付(微信、支付宝扫码支付)或电汇至下述指定账号(如采用电汇方式,请将底单上传至广东省******网站相应包件):开户名称:广东省******标书款帐号:********************开户银行:建设银行广东省分行*.*招标文件每包件售价***元(人民币),售后不退,该费用只开具对应金额增值税普通发票。供应商可自行下载电子增值税普通发票。*. 投标文件的递交(时间、地点******公告网页)*.*投标文件递交的截止时间(投标截止时间,下同)为招标文件发售开始时间至****年*月*日**时**分,投标人应在截止时间前******(广州公共资源交易中心) 网站递交电子投标文件。*.*纸质投标保函(如有)原件采用现场递交方式,递交时间为****年*月*日*时**分至****年*月*日**时**分,截止时间为****年*月*日**时**分。递交地点:******(广州公共资源交易中心) 第**开标室(开标室详见广州市天河区天润路*********(广州公共资源交易中心)一楼大屏幕)。*.*开标时间:****年*月*日**时**分。*.*投标文件解密开始时间同开标时间(从开标开始**分钟内)。 *.*如果电子投标文件于递交投标文件截止时间未能上传完毕,该电子投标文件将视为无效投标文件。*. 发布公告的媒介本次招标公告同******(广州公共资源交易中心) 网站、中国招标投标公共服务平台、广东省招标投标监管网上发布。*. 其他说明*.潜在投标人或利害关系人对本招标公告及招标文件内容有异议的,向招标人书面提出(尚未登记注册的)或通过广州公共资源交易中心数字交易平台系统提出(已登记注册的)及时通知招标代理。*.监督部门:广东珠****** 地址:广州市海珠区新港东路****号万胜广场B塔**楼 邮编:******电话:***-*********. 联系方式招 标 人:******珠三角城际琶洲支线PZH-*标三工区项目部招标代理机构:广东省******地 址:广州市番禺区小谷围街道立得街中铁一局项目部地 址:广州市东风中路***号东照大厦*楼 邮 编:****** 邮 编:****** 联 系 人: 李哲联 系 人:王亚东、徐银珍电 话: ***********电 话:***-********、***********传 真:/传 真:***-********电子邮件:**********@qq.com电子邮件:zbzxgd@***.com网 址:/网 址:http://***.******.***开户银行:/开户银行:详见投标人须知前附表账 号:/投标保证金账号:详见投标人须知前附表****年*月**日附件一:招标公告附表标公告附件一包件号及包件名称物资名称规格型号单位数量投标人资格条件交货期交货地点备 注TXZY-**通信、信息系统设备通信系统综合视频监控系统*.资质要求:(*)投标人须为在中华人民共和国境内依法注册,具有独立法人资格的制造商或代理商。投标人若为窗口售票机或自动售票机或自动检票机或客运广播或综合显示或视频监控或安检仪或网络设备的制造商,则须提供上述产品中除自身产品外其余产品制造商出具的唯一代理授权文件;投标人若非窗口售票机或自动售票机或自动检票机或客运广播或综合显示或视频监控或安检仪或网络设备的制造商,则须提供上述产品制造商出具的唯一代理授权文件。(*)许可和认证要求:①所投安检仪制造商应具有省部级环保部门颁发的生产销售及使用射线装置的《辐射安全许可证》;所投安检仪应具备CE认证或CSA认证或FCC认证;②所投视频监控节点设备须提供有效期内的铁路产品认证证书;③投标人须具有有效的电子与智能化工程专业承包一级资质、售后维护服务ITSS二级(含)以上证书。*.财务要求:投标人须提供近三年度经会计师事务所或审计机构出具的的审计报告(含财务会计报表),且无拒绝和否定意见。投标人的注册资本须不低于****万元人民币。*.业绩要求:(*)投标人须具有近*年设计速度***km/h及以上高速铁路正线客服信息集成业绩(****年*月至开标日期)(含窗口售票机、自动售票机、自动检票机、客运广播、综合显示、视频监视、安检仪、时钟、网络设备等),开通运行一年(含)以上,******主管部门处室出具的运行业绩证明文件(加盖公章),出具相应的中标通知书和购售合同影印件(业绩时间以合同签订时间为准),(*)投标人近*年须具有铁路综合视频监控业绩(含前端摄像机和后端设备),出具相应的中标通知书和购售合同影印件。(业绩时间以合同签订时间为准)*.信誉要求:投标人不得存在下列情形之一:(*)被工商行政管理机关在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单(以投标截止日在“信用中国”网站查询结果作为评标时的判断依据);(*)被最高人民法院在“信用中国”网站(***.******.***.cn)或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单(以投标截止日在“信用中国”网站查询结果作为评标时的判断依据);(*)投标人被******限制参与物资采购且在限制期内,或(和)投标物资被******禁止或暂停在铁路上使用且在限制期内(以投标截止日在“国铁采购平台( https://***.******.***) ”网站查询结果作为评标时的判断依据);(*)被纳入国家铁路局 “黑名单”管理,且在公布期限内(以投标截止日在国家铁路局网站查询结果作为评标时的判断依据)(*)不接受在中国中铁限制交易期内的投标单位。*.其他要求:(*)不接受联合体投标。(*)质量保证能力要求:①投标人须提供所投窗口售票机、自动售票机、自动检票机、客运广播、综合显示、视频监控、安检仪、网络设备有效的省、部级及以上产品质量检测报告(带有CMA或CNAS标识)。②投标人须具有有效的ISO****质量管理体系认证证书。(*)投标人已按规定格式签名盖章《投标申请人声明》。****年*月起分批到货(以买方供应计划单为准)琶洲支线施工现场或料库扩容既有视频区域节点服务器设备 含服务器、软件、接入及软件套 *车站视频接入节点设备 含服务器、存储设备、交换机、机柜等存储时间满足规范要求,客服预留编码按照**%为重要图像考虑**天存储套 *视频交换机**口、工业级套 *室内摄像机一体化快球、壁挂式,含支架台 **室外咽喉区摄像机***m红外灯、变焦、室外枪机、带云台台 *室外电气化场坪摄像机***m红外灯、变焦、室外枪机、带云台台 *室外隧道口摄像机***m红外灯、变焦、室外枪机、带云台台 *室外隧道外直放站摄像机***m红外灯、定焦、室外枪机、带云台台 *室外隧道疏散井摄像机***m红外灯、定焦、室外枪机、带云台台 *视频室外设备防护箱***不锈钢材质、含空开、*芯FC口ODF、数据防雷器及相关安装配件套**视频光纤收发器工业级、单纤、千兆**KM个**视频电源控制线三合一防雷器工业级套 **视频监控终端含鼠标、键盘、主机、显示器端 *备品备件满足【****】***号文件项**.综合布线系统配线单元 电信级、RJ**、六类非屏蔽个**语音配线单元 电信级、***P个*光纤配线架 电信级、**芯架**标准机柜含PDU、机柜底座及相关安装附件个*理线架*U个***.客运服务系统(PTSS)(*)系统集成平台集成平台接口服务器含服务器、系统软件、网络软件、应用软件、工具软件、接入及软件套*应急服务器含服务器、系统软件、网络软件、应用软件、工具软件、接入及软件套*核心交换机 工业交换机, ***M/****M 自适应电口≥** 个,千兆以太网光口≥* 个,扩展槽数≥*,含接入及调试套*接入交换机 工业交换机, ***M/****M 自适应电口≥** 个,千兆以太网光口≥* 个,扩展槽数≥*,含接入及调试套*客户端操作员站含双屏、鼠标、键盘、主机套*激光打印机dpi*******、支持网络、自动双面、支持A*/A*幅面套*控制台含系统软件、网络软件、应用软件、工具软件、接入及软件套*维护工作站含系统软件、网络软件、应用软件、工具软件、接入及软件台*防火墙防火墙吞吐不低于*Gbps;最大并发连接数不低于***万;每秒新建连接(TCP)不低于*.*万;每秒新建连接(HTTP)不低于*.*万,含接入及软件。套*车站旅服系统平台软件含接入及调试。套*机柜含KVM、PDU、底座等架*计算机系统接入含接入及软件。系统*上级 TDMS 系统接入含计划调度修改、T/D 接口修改、旅 服修改费用等套*扩容上级旅服系统含接入、软件、软件修改调测等套*(*) 综合显示系统LCD 播放控制器工业级台**LED 异步控制器工业级台*LED 同步控制器工业级台**RS-***转换器工业级台*到发通告终端LCD屏、**寸,含安装支架及附件套*综合显示系统接入含系统软件、网络软件、应用软件、工具软件、接入及软件等。套**候车信息屏 ***mm*****mm,Φ *,三基色,单面、含光电转换等套*到站信息屏 ***mm*****mm,Φ *,三基色,单面含光电转换等套*进站大屏***mm×****mm,含光电转换等套*进站大屏P*屏,***mm*****mm,含光电转换等套*进站大屏P*屏,***mm*****mm,含光电转换等套*站台到发信息屏 ***mm*****mm****,Φ *,三基色,双面双翼,含光电转换等套*LCD 信息屏 工业级**寸、含光电转换等套*LCD 信息屏 工业级**寸、含光电转换等套**综合显示系统接入含接入及系统软件系统*调试电视共用天线接收指标含接入及系统软件户*光纤配线架 电信级、**芯架**理线架*U个**(*)客运广播系统客运广播系统控制处理设备、小区广播控制设备含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、自动检测倒机装置含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、噪声检测设备含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、信源设备含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、广播控制设备含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、应急广播设备含接入及软件等套*客运广播系统控制处理设备、功率放大器含接入及软件等套**消防自动广播接口设备含接入及软件等套*机柜含PDU、机柜底座及相关安装附件架*无线呼叫站含接入及软件等套**室内壁挂音箱*W、含支架等套*室内吸顶音箱*W、含支架等套***室内壁挂音箱**W、含支架等套**室外扬声器**W、含支架等套**声场优化含接入及软件套*(*) 视频监控系统视频管理站含鼠标、键盘、主机、显示器、应用软件套*CCTV超级客户端工作站 含鼠标、键盘、主机、显示器、应用软件套*网络枪式摄像机含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、接入、软件、相关安装附件等套***摄像机云台云台≤**kg、负荷能力应不小于实际负荷*.*倍、支持多个编程预置位功能、具备断电恢复后自动复位功能、支持内置自动加热功能、支持自定义巡视及多种扫描模式套***网络半球摄像机含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、接入、软件、相关安装附件等套**网络一体化快球摄像机含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、摄像机云台≤**kg、不小于 ** 倍光学变焦、接入、软件、相关安装附件等套**公安监控终端含鼠标、键盘、主机、显示器、应用软件套*硬盘录像机不少于**路、G.***、支持硬盘热插拔;支持 RAID*、RAID*、RAID** 和 RAID*;支持 RAID 扇区冗余和休眠技术;支持网络摄像机断网智能补录(ANR)和 N+* 热备功能;套*报警主机不小于*个全可编程基本防区,可扩展到**个,含接入及软件套*撤布防键盘工业级套*声光报警器工业级套*报警按钮工业级套*双鉴探头覆盖范围边缘于防护对象间的距离宜大于*m。套*拾音器拾音面积:*平方米,音频传输距离:***米,灵敏度:-**dB,频率响应:**Hz~**kHz套*光纤配线架 电信级、**芯架**理线架*U个**机柜含PDU、机柜底座及相关安装附件架*信息箱满足交换机安装尺寸,含ODF、前置电源及相关安装附件架*接入交换机 工业交换机,** 个 ***M/****M 自适应电口,* 个千兆以太网光口,含接入及软件台*(*)时钟系统车站三级母钟自身晶振精度:*.**秒/天;输出接口:标准NTP/RS***/RS***/RS***/RJ**/光口接口;含软件及接入台*双面指针式子钟Φ ***,含吊杆支架台*数字时钟室内子钟数码管发光强度:>**mcd台*(*) 旅客携带品安全检查系统安检仪设施双源双视角;具备智能判图功能,含桌椅套*安全门各探测域均匀可进行 *** 级灵敏度的调整个*高清摄像机****P 台**交换机 工业级,**个***M/****M 自适应电口, *个千兆以太网光口,含接入及软件台*手持金属探测仪危险品探测距离不大于 ***mm台**光纤配线架 电信级、** 芯架*理线架*U个*防爆罐内、外层采用**mm高强度、耐冲击碳素钢板套*防爆毯尺寸****×****(mm)条*液体查危仪具备公安部安全防范报警系统产品质量监督中心检测报告台*炸药探测仪具备公安部安全防范报警系统产品质量监督中心检测报告台**.客票发售与预订系统应急服务器CPU≥*核,可扩至**核,含软件及接入套*接入路由器包吞吐转发能力不低于*Mpps,含软件及接入套*核心交换机工业交换机,***M/****M 自适应电口≥** 个, 千兆以太网光口≥* 个,含软件及接入套*接入交换机工业交换机,***M/****M 自适应电口≥** 个, 千兆以太网光口≥* 个,含软件及接入套*票务管理工作站CPU核数≥*,主频≥*.*GHz;综合性能不低于Inteli*,,含软件及接入套*激光打印机最高分辨率(dpi):***×***套*票据打印机不小于***列宽度套*硬币清点机清点速度****枚/min台*纸币清点机***-****张/min台*车站票务防火墙满足技术规格书要求套*机柜含PDU、机柜底座及相关安装附件架*车站票务系统软件与既有系统互联互通站*公安自助制证设备制证时间<**S/张套*实名制验票联网网闸等****W次无故障套*光纤配线架 ** 芯电信级、** 芯架*理线架*U个*上级票务系统接入与配套与既有系统互联互通套*安全管理与控制平台扩容与既有系统互联互通套*接入交换机(B型)**口满足技术规格书要求套*票房售票机含制票单元、购票 信息单凭条打印机、退票扫描枪、汉 卡、PSAM 卡、身份证、IC 卡读卡器、 售票 PC、窗口双屏、窗口对讲、学生 证读卡器套*自动售票机全功能,含汉卡、 PSAM 卡、双路供纸凭条打印模块、身 份证、IC 卡读卡器、银行卡支付单元、 纸币接收单元、纸币找零单元、多功 能证件识读器、学生证读卡器、声卡、 扬声器、光电转换器、支持银联云闪 付等套**验检合一自动检票机不含磁模 块、含检票单元、二维码识别模块、 人脸识别模块、PSAM 卡、FAS 接口板、边机按钮、边机交换机、UPS、光电 转换器、身份证中铁银通卡读卡器二 合一读卡器等套**出站自动检票机不含磁模块、 含检票单元、二维码识别模块、PSAM 卡、FAS 接口板、边机按钮、边机交 换机、UPS、光电转换器、身份证中铁银通卡读卡器二合一读卡器等 套*电子客票柱式检票机支持居民身份证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证、旅行证件(护照、回乡证)、中铁银通卡识读、支持手机动态二维码、购票信息单二维码识读;支持手工输入证件号码。套*补票机(含购票信息单凭条打 印机、退票扫描枪、汉卡、PSAM 卡、 身份证、IC 卡读卡器、售票PC、窗 口双屏、窗口对讲、学生证读卡器)套*车站票务安全系统满足铁总运〔****〕***号文、运信网安函【****】***号文、《国铁集团客运部关于进一步加强客运业务系统网络安全工作的通知》(客营电〔****〕***号)套*手持移动检票终端增配 PSAM 卡及读卡器套*宽通道人脸检票机宽通道宽***mm通道*标准通道人脸检票机标准通道宽***mm通道*自助客服终端提供实名注册、票务处理、申请电子发票等服务台*人工客服终端提供实名注册、票务处理、异常实名认证的人工干预及现金业务等功能套*二层交换机工业级,*电*光,含接入及软件台*三层交换机工业级,**电*光,含接入及软件台*客票系统服务器与既有系统互联互通,满足现场需求套*防火墙吞吐不低于*Gbps台*KVM 切换器工业级台*** 芯光纤配线架电信级,**芯个**机柜内 PDU 电源工业级套*车站客票系统软件含操作系统套*SAM卡满足现行国家规范标准套***.公安管理信息系统路由器吐转发能力不低于***kpps,含软件及介入台*警务终端含鼠标、键盘、主机、显示器台*打印机传真一体机 A*满足技术规格书需求台*电源防雷箱满足科技运****【**】号文件台*公安管理信息系统软件满足公安需求套**.办公自动化系统办公终端含鼠标、键盘、主机、显示器台**打印传真一体机 A*满足技术规格书需求台*办公自动化软件满足公安需求台*机柜含PDU、机柜底座及相关安装附件台*接入上级办公自动化系统与既有系统互联互通项**.备品备件车站应急服务器CPU≥*核,可扩至**核台*票务系统接入交换机工业级 ** 电口,* 个光口台*旅服系统接入交换机工业级 ** 电口,* 个光口台*自动售票机制票单元(含堆叠及双路供纸机构)套*自动售票机 IO 扩展板各类参数应与正线设备相匹配块*自动售票机身份证读卡器各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机学生证读卡器各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机银行读卡器各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机凭条打印单元各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机维护打印单元各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机后台维护单元各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机运营状态显示屏各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机纸币接受模块各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机纸币找零模块不含钱箱套*自动售票机纸币找零钱箱各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机旅客显示模块各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机工控机各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机 UPS各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机出钞闸门各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机出票闸门各类参数应与正线设备相匹配套*自动售票机硬币箱各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机磁读写模块各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机工控机各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机门翼标准通道套*自动检票机门翼宽通道套*自动检票机门翼电机各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机读卡器身份证+中铁银通卡套*自动检票机检票信息显示屏各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机通行控制单元含门控制、传感器控制及灯光控制套*自动检票机备用电源各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机 CF 卡各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机编码器各类参数应与正线设备相匹配套*自动检票机传送带各类参数应与正线设备相匹配套*车站应急服务器各类参数应与正线设备相匹配套*车站接口服务器各类参数应与正线设备相匹配套*Φ * LED 屏 显示单元模块各类参数应与正线设备相匹配块**异步控制器各类参数应与正线设备相匹配台*同步控制器各类参数应与正线设备相匹配台*液晶屏控制器各类参数应与正线设备相匹配套*电源控制器各类参数应与正线设备相匹配台*音频处理器各类参数应与正线设备相匹配台*小区广播控制器各类参数应与正线设备相匹配台*应急广播、功放检测、负载检测控制器各类参数应与正线设备相匹配套*室内壁挂音箱*W 个*室内吸顶音箱*W个**室内壁挂音箱**W个*室外扬声器**W个*无线麦克各类参数应与正线设备相匹配个*网络枪机摄像机含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、接入、软件、相关安装附件等台*吸顶半球摄像机含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、接入、软件、相关安装附件等台*网络一体化快球含摄像机支架悬挂式,日夜监控, 宽动态,无红暴红外辅助光源,逆光补偿,信息箱、防护罩、电源、光电转换、摄像机云台≤**kg、不小于 ** 倍光学变焦、接入、软件、相关安装附件等台*硬盘录像机各类参数应与正线设备相匹配台*报警按钮各类参数应与正线设备相匹配套*双鉴探头各类参数应与正线设备相匹配套*声光报警器各类参数应与正线设备相匹配套*单面指针式子钟各类参数应与正线设备相匹配台*双面指针式子钟各类参数应与正线设备相匹配台*办公终端各类参数应与正线设备相匹配台*说明:投标人资格条件中的“近三年度”指“**** 年度至 **** 年度”,“近三年”指“**** 年 *月至投标截止时间”。招标公告附件二投标申请人声明本招标项目招标人:本公司就参加(项目名称)(包件号)项目投标工作,作出郑重声明:一、本公司保证投标登记材料、投标保函、保险及其后提供的一切材料都是******保证不与其他单位围标、串标,不出让投标资格,不向招标人或评标委员会成员行贿,同时不出现******不存在招标文件第二章投标人须知第***.******.***项所规定的******承诺,中标后不转包或违法分包。五、如我司成为本项目中标候选人,我司同意并授权招标人将我司投标文件商务部分的业******违反上述保证,或本声明陈述与事实不符,经查实,本公司愿意接受公开通报,承担由此带来的法律后果。特此声明。投 标 人: (盖单位章)定代表人(单位负责人)或其委托代理人: (签字)年 月 日