云南楚雄建立健全制度 破解监管难题
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姚安县医疗保障局在开展主题教育和“找题破题解难题”调研实践活动中，从守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，加强医保基金使用监督管理，保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医药服务行为、减轻群众看病就医负担入手，紧扣医疗保障基金使用监督管理难题。针对定点医药机构医保管理粗放、责任扛得不牢、制度不健全、政策不精准、服务不优化等具体原因，针对性制定压实定点医药机构医保基金使用自主管理主体责任，指导督促医保两定机构建立健全*项医保基金使用内部管理核心制度，明确医保基金使用管理责任，强化定点医药机构内部管理医保精细化，管理规范化、制度化：一是建立定点医药机构医保管理责任制，把医院管理人员、职能部门、科室纳入三级医保管理体系和责任体系。明确定点医药机构管理人员、服务人员是医保基金使用管理的责任人、也是医保政策落地的宣传者和具体执行者。二是建立医保培训制度，开展医保政策、医保控费、管理制度，医保法律法规、医药服务质量、医疗费用管理与结算、支付方式改革等知识培训，把培训与考核挂钩。三是建立完善医保宣传制度，定点医药机构通过官网、微信公众号、电子屏幕、宣传栏、宣传折页和医保政策手册等形式向参保人员宣传最新医保政策，让参保人员知晓政策变化情况，方便群众就医。四是建立医保考核制度，每季度及年终对科室及医务人员就医保政策执行、规范医疗服务行为、收费标准、用药情况、诊疗情况等进行考核，并将考核结果进行公开。五是建立医保基金管理奖惩制度，将考核结果与科室、个人绩效工资、年度考核、职称晋升等挂钩。六是建立院科多部门联动工作机制和监督检查常态化工作机制，坚持问题导向，建立问题清单，聚焦突出问题，定期开展自查自纠，及时发现问题，主动整改问题。七是建立医保基金使用运行分析预警机制、加强医保总额打包支付方式的核心指标管理，定期召开医保运行分析会，对医院各科室年度医保运行和核心指标情况进行分析，通报存在的问题，确定整改方向，细化整改措施，实现有效管理。八是建立信息化监管机制，打通医保智能监控“最后一公里”，把医保知识库、规则库与医院信息系统互联互通，实现医保全流程全覆盖的立体监管体系。九是建立优质服务工作机制、不断优化就医医保经办、结算流程，为参保人员提供便捷的医保服务。通过不断强化定点医药机构内部管理，着力提高定点医药机构自主管理水平，定点医药机构规范使用医保基金能力大幅提升，****年开展自查自纠，主动上缴违规使用医保基金***万元。 （ 杨必荣 刘 芬）
