四川绵阳筑牢医保基金安全底线 坚决守好人民“看病钱”
查看隐藏内容（*）需先登录
医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。游仙区医保局紧盯“医保基金安全”这一关键点，坚持通过创新监管机制，完善监管方式，强化源头管控和智能化监管举措，着力守护群众“救命钱”“保命钱”，织牢医保基金安全运行监管网。
管好队伍，以担当作为抓监管。一是做好警示教育，“逢会必警”,以案为鉴,不断增强干部职工廉洁从业意识和拒腐防变能力,绷紧基金安全弦。二是做好队伍管理，加强执法人员政治性、专业性培训,树立依法行政观念,严格工作程序，全面落实行政执法公示，主动公开执法事项清单、执法案例，聘请法律顾问参与重大执法决定的法制审核，聘请医疗专家、第三方机构对两定机构使用医保基金的医药服务行为进行协助核查，提升医保基金监管的专业性和精准性。三是做好行为监管，完善医疗服务行为监控机制,将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员、参保单位和参保群众。重点稽查特殊人群医疗救助、大病报销、异地现金结算等高风险部位，持续深入开展高值医用耗材整治，严查内外勾结和“三假”（假病人、假病情、假票据）欺诈骗保行为，对挂床住院、体检式住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务、过度诊疗、重复检查、打包式检查、套餐式检查、过度用药、中医适宜技术不规范；药耗“进、销、存”制度不健全、医保管理混乱等突出问题进行全覆盖检查,从源头堵塞医保基金使用风险漏洞,做到监管无死角。****年，已查处违规医药机构***家，追回违规本金及扣减违约金*******.**元，取消定点资格**家，停机整改**家，约谈定点医药机构机构**家。
健全制度,以常态机制推监管。一是内控制度保障有力。修订完善就医、零星报销单据的稽核,推进全区DRG点数法付费，持续巩固基金监管高压态势。二是诚信体系监管有效。建立全区医药机构诚信管理体系,将信用监管融入医保基金监管全过程,对信用等级在A级以上的医疗机构,抽查率降至**%;对信用等级在B级及以下的,抽查率提高到**%,切实提高基金监管的有效性、准确性。
提升水平,以技术创新强监管。结合运用大数据平台和医保智能监管子系统，对医疗服务行为进行事前、事中、事后全过程监管，事前监管对医师开具医嘱数据进行实时监督，从源头上筛查医保违规行为；事中监管在病人出院前或预结算前对患者在院期间的费用明细进行审核，有效规范医院诊疗行为，有力促进医疗机构精细化管理；事后抓取医保业务数据进行智能分析，输出疑点或违规数据给审核人员进行审核。同时，对医药费用增长异常的两定机构进行监控分析，定期通报、约谈负责人或组织稽查专班实地“驻院巡查”。
凝聚力量,以部门协同促监管。一是社会队伍添活力。公开选聘**名医疗保障基金社会监督员,动员社会力量参与全区医保基金监督管理。建立医保基金投诉举报奖励制度,畅通投诉举报渠道。二是部门联动聚合力。建立医保基金监管部门联席制度,与卫生健康、公安、纪检、市场监管等部门强化协作配合,进一步加强行纪衔接、行刑衔接。实现多部门联合执法、信息数据共享和互联互通协同监管,确保医保基金管理使用步入良性运行和法治化轨道。全年截至目前，向区市场监管局移交线索*件、涪城医保局移交线索*件、区纪委监委移交线索*件、区卫健局移交线索*件。三是引导行业自律。推行信用承诺，辖区定点医药机构已全部签订《信用承诺书》。落实信用惩戒，对违反《定点医疗服务协议》的医药机构加大违规案例曝光力度，****年通过政府网站、直播游仙等平台曝光医保违规典型案例***起。
（拟稿：王雪颖  审核：乔静）
