编制单位：厦门市同安区人民政府事故调查组编制日期：****年**月**日目　录一、事故基本情况................................................................................................................. *（一）事故发生单位及相关单位概况......................................................................... *（二）事故发生单位安全管理情况............................................................................. *（三）事故发生经过..................................................................................................... *（四）事故现场情况..................................................................................................... *（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况................................................................. *二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. *（一）事故信息接报及响应情况................................................................................. *（二）事故现场应急处置情况..................................................................................... *（三）善后处理............................................................................................................. *（四）事故应急处置评估............................................................................................. *三、事故发生的原因分析及性质......................................................................................... *（一）事故直接原因..................................................................................................... *（二）事故间接原因..................................................................................................... *四、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................... *五、相关单位履职情况....................................................................................................... **六、对事故有关责任单位及责任人的处理建议............................................................... **（一）免予责任追究人员........................................................................................... **（二）相关责任人员的处理建议............................................................................... **（三）相关责任单位的处理建议............................................................................... **七、事故防范和整改措施建议........................................................................................... **同安******“*·**”一般物体打击事故调查报告****年*月**日*时**分，在同安区西柯街道西柯街***号，******一辆重型自卸货车在******厂房内发生一起物体打击事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等法律法规和有关规定，同安区人民政府授权区应急管理局牵头，成立由区应急管理局、同安公安分局、厦门市建筑废土站、区城管局、区总工会、区工信局、西柯街道办事处、翔安区应急管理局等部门组成的同安******“*·**”一般事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委派员参加，依法依规开展事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，初步认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施和建议。经调查认定，同安******“*·**”一般物体打击事故是一******安全生产主体责任落实不到位，员工安全意识差以及******安全生产主体责任落实不到位，日常隐患排查治理不到位造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况*、事故单位：（*）企业名称：******，统一社会信用代码：******************，法定代表人：洪明霞，类型：******(自然人投资或控股)，成立日期：****年*月*日，注册资本：****万元民币，核准日期：****年**月*日，登记机关：厦门市翔安区市场监督管理局，注册地址：厦门市翔安区新店镇钟宅后房里**-***，经营范围：一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；砖瓦销售；新能源汽车整车销售；新能源汽车换电设施销售；新能源汽车生产测试设备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机动车充电销售；充电桩销售；电动汽车充电基础设施运营；电池销售；电力行业高效节能技术研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建设工程设计；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。（*）企业名称：******，统一社会信用代码：********MA*T*TD**T，法定代表人：林加嵘，类型：******(自然人投资或控股)，成立日期：****年*月*日，注册资本：***万元民币，核准日期：****年*月*日，登记机关：厦门市同安区市场监督管理局，注册地址：厦门市同安区西柯镇西柯街***号一层之一，经营范围：一般项目：建筑材料销售；轻质建筑材料销售；水泥制品销售；石棉水泥制品销售；五金产品批发；五金产品零售；轻质建筑材料制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。*、相关单位：企业名称：************，统一社会信用代码：*****************R，法定代表人：张有飞，类型：******（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：****年*月**日，注册资本：*****万元民币，核准日期：****年*月*日，登记机关：涿州市市场监督管理局，注册地址：河北省保定市涿州市冠云路**号，经营范围：铁路工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包贰级；隧道工程专业承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级（凭资质证书经营）；预应力混凝土铁路桥梁预制和工程建材营销；铁路公路工程综合试验检测服务；房屋租赁；机械加工；机械设备租赁；铁路专用设备及器材、配件制造；城市轨道交通设备制造；建筑钢结构、预制构件工程安装服务；技术咨询服务；机械设备及配件，机电设备，金属制品，仪器仪表，五金产品、建筑材料、钢材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。*、事故发生有关单位的关联******（乙方）与中铁十******（甲方）签订《建设工程施工合同》，负责厦门市轨道交通*号线集美至同安段工程土建施工总承包土建*标一工区智谷云谷站土石方开挖及外运工作，合同约定由于非甲方原因造成的安全事故，责任及所有费用由乙方自行承担。报备的土方消纳场有三个：厦门振邦顺和建筑******消纳场、同安区石燕消纳场、厦门焕金建************经人介绍，将厦门市轨道交通*号线集美至同安段工程土建施工总承包土建*标一工区智谷云谷站开挖出的土方运送至******厂区进行土方消纳，******与******之间未签订相关合同和安全生产管理协议。************运送过来的土方作为原材料搭配拆迁砖渣破碎的石粉制作水泥砖。************均不需要支付对方费用。*、事故发生相关人员劳务关系****年*月*日，事故当事人冯建******签订驾驶员运输承揽合同，从事货物运输汽车驾驶员岗位，合同期限****年*月*日起至****年*月*日，试用期*个月。*、事故车辆相关情况车牌号码：闽DF****，车辆类型：重型自卸货车，所有人：******，住址：厦门市翔安区新店镇钟宅后房里**-***，使用性质：货运，车辆识别代号：LZFF**P**LD******,发动机号：**H********，核定载人数：*人，总质量：*****kg,整备质量：***** kg，核定载质量：***** kg，外廓尺寸：****×****×****mm，保险有效期：****年*月，强制报废期止：****年*月**日，注册登记机动车信息完善。（二）事故发生单位安全管理情况*******安全生产管理架构健全，各人员岗位职责明确，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内；******配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度、操作规程健全；******落实了员工岗前三级安全教育培******安全生产主体责任落实不力，未将建筑土方运送至合法合规的土方消纳点；安全生产教育和培训流于形式，员工安全意识淡薄，违反安全操作规程作业。*、******安全生产管理架构健全，各人员岗位职责明确，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内；******配备专职安全生产管理人员，安全生产管理制度、操作规程健全；******落实了员工岗前三级安全教育培训。******现场安全管理不力，现场安全管理人员脱岗，日常安全隐患排查治理不到位，作业现场不具备安全生产条件；******未签订安全生产管理协议；危险场所和设备设施未设置明显的安全警示标志。（三）事故发生经过****年*月**日凌晨*时**分，冯建军驾驶装载有建筑土方的闽DF****重型自卸货车，从厦门市轨道交通*号线集美至同安段智谷云谷站出发运送土方进行消纳，凌晨*时**分，冯建军到达******厂区内并倒车驶入铁皮厂房，到达倾倒位置后，冯建军停车升起货厢倾倒土方。在未复位货厢的情况下，冯建军向前驾驶车辆，导致升起的货厢顶部顶起厂房内航吊横梁，横梁倾覆掉落砸中货车驾驶室,冯建军被困驾驶室中。现场人员发现事故发生后立即拨打***、***、***救援电话，消防救援人员到达现场后立刻施救将冯建军救出，经医护人员现场确认冯建军死亡。（四）事故现场情况事故发生地点位于******厂区内铁皮厂房，事故发生时间为凌晨*时**分左右，气温**℃。事故铁皮厂房内没有照明，可视条件较差。航吊位于车辆倾倒地正上方，航吊横梁距地高度*.**米，升起的货厢顶部距地最大高度*.**米。事故造成航吊横梁倾覆掉落损坏，闽DF****重型自卸货车驾驶室损毁。伤亡人员位于闽DF****重型自卸货车驾驶室内。[if gte vml *][if gte vml *][if gte vml *]（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况*、人员伤亡情况冯建军，男，汉族，户籍地址：四川省邻水县，身份证号码：******************，******员工，从事货物运输汽车驾驶员岗位，事故发生时在******铁皮厂房内卸土方，在本次事故中死亡。*、直接经济损失情况该事故直接经济损失约***万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况同安区应急管理局接到***指挥中心转接指令后，执法人员立即赶赴事故现场，了解事故情况，开展取证工作，要求企业和西柯街道做好善后工作。同安区应急管理局及时上报《即时即报》至区委区政府、市应急管理局和***指挥中心。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，******立即拨打***、***、***救援电话，区应急局、公安分局、西柯街道、西柯派出所第一时间到现场进行应急处置。经***医护人员现场确认冯建军已无生命迹象。（三）善后处理事故发生后，西柯街道立即组织相关工作人员，协调做好事故善后处理工作。经多次协调，死者家属与事故相关单位至今尚未达成协议，死者遗体尚未火化，相关善后工作未完成。（四）事故应急处置评估从区政府应急救援情况看，区领导第一时间启动事故应急预案，各部门都能够迅速响应，妥善开展处置救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息，未发生次生、衍生事件，没有造成不良社会影响。三、事故发生的原因分析及性质（一）事故直接原因冯建军安全意识淡薄，违规驾驶车辆进入安全环境受限的厂房内，进入厂房后，对作业现场危险性认识不足，在作业过程中，违反安全操作规程，在车辆货厢未复位的情况下向前行驶车辆，导致升起的货厢顶部顶起厂房内航吊横梁，横梁倾覆掉落砸中其驾驶的车辆驾驶室，是造成事故发生的直接原因。（二）事故间接原因*******安全生产主体责任落实不到位，违规将土方运送至******厂区进行消纳，也未到******查看现场是否符合相关安全生产条件；同时对员工的安全生产教育和培训流于形式，导致员工安全意识薄弱，违规驾驶车辆进入安全环境受限的厂房内卸货，是造成事故发生的间接原因。*、******安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理人员不在位，******运送土方的重型自卸货车进入到不具备安全生产条件的厂房内卸土方，且未在安全环境受限的厂房门口设置明显的安全警示标志，是造成事故发生的间接原因。四、有关责任单位存在的主要******安全生产主体责任落实不到位，未履行安全生产管理职责，违规将建筑土方运送至不具备安全生产条件的厂房内消纳，也未与其签订合同及安全生产管理协议，对员工的安全生产教育和培训流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十九条相关规定。******安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患，作业现场安全管理不力，现场管理人员不在位，危险场所和设备设施未设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十五条、第四十一条相关规定。五、相关单位履职情况（一）************于****年*******签订建设工程施工合同、安全生产协议、用工管理承诺书、代发施工人员工资授权委托书与诚信合规协议，并进行了合同交底，要求运输队伍及作业人员购买各类保险。****年*月，************下发项计划【****】**号文件进行合同重点内容重申，进一步规范项目建筑土方处置行为。****年*月再次针对土方处置事项召开渣土运输管理集体约谈会且以项【****】**号文件形式归档并下发各施工队学习************能够定期召开周例会、月例会，在会议中多次强调关于土方运输的安全注意事项，多次约谈各运输队伍，并签订土方运输承诺书，过程中对土方车辆进行不定时抽查，建立产生、运输、消纳台账，核准渣土车辆，以多种措施约束、督促运输队伍，规范土方处置行为。（二）厦门市建筑废土站依据《厦门市人民政府办公厅关于进一步加强建筑废土管理的通知》（厦府办规【****】*号）要求，督促企业落实安全生产主体责任，检查工程建设项目土方运输工作，对相关责任单位依法纳入信用监管记录。一是通过厦门市建筑废土综合监管信息系统平台巡检和日常检查，加强建筑废土运输企业日常管理，督促运输企业依法依规处置建筑废土；二是每月召开全市建筑废土运输企业差异化监管点评和安全形势分析会，通过部门联动加强对建筑废土运输企业的管理；三是根据《厦门市建筑废土信用评价管理办法》，开展建筑废土运输企业信用评价，督促企业建立安全生产管理体系，严格履行安全生产主体责任；四是依托市渣土办加强统筹协调，每月召开渣土办成员会议，通报每月工作开展情况，加强建筑废土处置管理工作；五是推动各区落实属地管理责任，督促各区政府及渣土办加强建筑废土处置全过程管理，依法履行属地监管职责，并做好安全隐患排查和防范工作。事故发生后，厦门市建筑废土站约谈运输******负责人和安全生产管理人员，要求严格履行安全生产主体责任，进一步健全安全生产管理制度，加强运输车辆和驾驶员管理，使用符合要求的车辆进行运输，不得随意倾倒建筑废土。（三）西柯街道办事处于*月**日对******进行日常巡查，要求企业要切实落实好安全生产主体责任，强化员工安全教育培训，加强隐患排查治理工作，健全完善好安全生产内页资料整档，确保企业安全生产。*月**日，西柯街道办事处及时到事故现场配合各部门对事故进行处置，要求事故单位做好善后处理工作，并配合区应急局开展事故调查工作。**月**日，西柯街道办事处对******进行检查，要求企业主要负责人落实贯彻安全生产法，做好员工教育培训工作，加强隐患排查，确保企业安全生产。六、对事故有关责任单位及责任人的处理建议（一）免予责任追究人员冯建军，******重型自卸货车驾驶员，安全意识淡薄，违规驾驶车辆进入安全环境受限厂房内，违反操作规程作业，导致事故发生。鉴于冯建军已在事故中死亡，建议免予追究其责任。（二）相关责任人员的处理建议洪明霞，女，******法定代表人。履行安全生产管理职责不力，违规消纳建筑土方；未督促公司员工落实安全生产规章制度和操作规程，安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。洪明霞的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，由同安区应急管理局依法对其进行行政处罚。林加嵘，男，现任******法定代表人。履行安全生产管理职责不力，作业现场安全管理不到位，未签订合同及安全生产管理协议，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。林加嵘的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定，由同安区应急管理局依法对其进行行政处罚。赵帅，男，******现场管理，作业现场管理不力，在冯建军运送建筑土方至******厂区时脱岗，对事故发生负有责任。建议由******按照公司相关规定对其进行处理，处理结果报同安区应急管理局备案。（三）相关责任单位的处理******安全生产主体责任落实不到位，未履行安全生产管理职责，违规将建筑土方运送至不具备安全生产条件的厂房内消纳，也未与其签订合同及安全生产管理协议，对员工的安全生产教育和培训流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十九条相关规定，由同安区应急管理局依法对其进行行政处罚。******安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患，作业现场安全管理不力，现场管理人员不在位，危险场所和设备设施未设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十五条、第四十一条相关规定，由同安区应急管理局依法对其进行行政处罚。七、事故防范和整改措施建议*******要认真汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，规范建筑土方处置行为，严格按照规定将土方运送至合法合规的消纳点。同时要加强对员工安全教育培训，提高员工安全意识，彻底消除安全隐患，确保企业人员生命和财产安全。*、******要加强现场安全管理，不断提高现场管理人员安全生产意识和对作业风险的敏感性。要认真开展隐患排查治理工作，完善危险作业场所的警示标志和安全告知，确保作业现场具备安全生产条件，防范事故发生。*、西柯街道要进一步履行监管职责，加大监管力度，严格执法检查，督促企业完善安全管理制度，落实企业安全生产主体责任。同安******“*·**”一般物体打击事故调查组****年**月**日