丽江市古城区医疗保障局行政执法权责清单一、行政处罚对定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险服务规定的处罚（一）行使主体：古城区医疗保障局（二）设定依据：省政府规章：《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第**号）第二十五条：定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险服务规定的，由县以上劳动和社会保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金支付的；情节严重的，取消定点资格。（三）责任事项：*.案前审查：对案件来源进行立案前审查，确认其是否符合立案条件；*.立案：对初步判定有违法行为的单位和个人，填写《立案审批表》，报职能科室领导审批；*.调查取证：依法展开调查和取证（在调查取证时，应由*名以上执法人员参加，并向当事人出示有效的行政执法证件）；*.告知并听取意见：依法向当事人告知作出行政处罚决定的事实、理由、依据及其所享有的权利，听取当事人的陈述和辩解。对于责令停产停业、吊销许可证或执照、较大数额罚款等行政处罚，还应在作出处罚决定前告知当事人享有听证权；*.作出行政处罚决定：由承办人员提出处理意见，填写《处理审批表》，报职能科室领导审核和局领导审批。处罚决定作出后，填写《行政处罚决定书》，加盖印章。对已构成犯罪的，还应移送司法机关；*.送达：依法送达《行政处罚决定书》；*.执行：对拒不履行《行政处罚决定书》的，依法申请人民法院强制执行；*.结案：填写《结案报告》、《案卷目录》等，装订存档；*.其他法律法规规章文件规定的应履行的责任。（四）追责情形：因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：*.没有法律和事实依据实施劳动保障行政处罚的；*.擅自改变劳动保障行政处罚种类、幅度的；*.违反法定的劳动保障行政处罚程序的；*.在对劳动保障违法行为实施行政处罚过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、滥施处罚的，以及违法使用职权，侵犯用人单位或者劳动者的合法权益的；*.违反“罚缴分离”规定，擅自收取罚款的以及截留、私分或者变相私分罚款、没收违法所得的；*.对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的；*.其他违反法律法规规章文件规定的行为。（五）追责依据：省政府规章：《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第**号）第二十六条；其他责任详见“共性责任”部分。（六）监督方式：*.窗口咨询或投诉：丽江市古城区医疗保险中心，电话号码：（****）*******，地址：丽江市古城区便民服务中心；*.纪检监察投诉：区纪委监委驻区委组织部纪检监察组，电话号码：（****）*******；*.信函投诉：丽江市古城区医疗保障局，通讯地址：丽江市古城区福慧路***号区政府大院，邮政编码：******；*.电子邮箱：****** 。（七）救济途径：公民、法人或其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向古城区人民政府或丽江市医保局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。二、行政强制对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存（一）行使主体：古城区医疗保障局（二）设定依据：《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。《中华人民共和国价格法》第三十四条：……（四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。（三）责任事项：一、调查阶段，调查时执法人员不少于*人，并出示执法证件，现场检查情况，行政执法人员应按照《云南省医疗保障行政执法全过程记录暂行办法》的规定，记录行政检查过程。二、审查阶段，行政执法人员认为需要对医疗保险基金相关资料进行封存时，提出采取行政强制措施的种类、理由和依据。三、决定阶段，批准实施行政强制措施后，依法告知当事人采取行政措施的理由和依据，以及当事人依法享有的权利和救济途径。四、执行阶段，制作并送达封存决定书和清单。五、法律法规规定应履行的责任。（四）追责情形：因不履行或不正当履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：*.超越法定权限，实施封存的；*.违反法定程序实施封存的；*.改变封存对象条件和方式，扩大封存范围的；*.违反规定采取封存强制措施的；*.其他违反法律法规政策规定的行为。（五）追责依据：《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。《中华人民共和国行政强制法》第六十三条 行政机关将查封、扣押的财物或者划拨的存款、汇款以及拍卖和依法处理所得的款项，截留、私分或者变相私分的，由财政部门或者有关部门予以追缴；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职或者开除的处分。行政机关工作人员利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，由上级行政机关或者有关部门责令改正，依法给予记大过、降级、撤职或者开除的处分。第六十四条 行政机关及其工作人员利用行政强制权为单位或者个人谋取利益的，由上级行政机关或者有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十六条：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。（六）监督方式：*.窗口咨询或投诉：古城区医疗保障局公室，通讯地址：古城区福慧路***号，电话号码：****-*******；*.纪检监察投诉：区纪委监委驻古城区医疗保障局纪检监察组，电话：****-*******；*.电子邮箱：******（七）救济途径：公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向云南省人民政府或国家医疗保障局提出行政复议、或应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。三、行政给付基本医疗保险基金支付、医疗救助基金支付（一）行使主体：古城区医疗保障局（二）设定依据：规范性文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔****﹞**号）：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。（三）责任事项：*.受理阶段责任：依法受理或不予受理，并一次性告知不予受理或需要补充提供的相关材料目录；*.审查阶段责任：审查需要提交的相关资料单据；*.决定阶段责任：对符合规定要求的确定并按规定程序拨付医疗费，不符合规定要求的不予支付；*.事后监管责任；记录备案；*.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。（四）追责情形：因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：*.滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守;*.未履行法定职责;*.其他违反法律法规规章文件规定的行为。（五）追责依据：法律：《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、第九十三条；其他责任详见“共性责任”部分。（六）监督方式：*.窗口咨询或投诉：丽江市古城区医疗保险服务中心，电话号码：（****）*******，地址：丽江市古城区便民服务中心；*.纪检监察投诉：区纪委监委驻区委组织部纪检监察组，电话号码：（****）*******；*.信函投诉：丽江市古城区医疗保障局，通讯地址：丽江市古城区福慧路***号区政府大院，邮政编码：******；*.电子邮箱：****** 。（七）救济途径：公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向古城区人民政府或丽江市医保局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。四、行政检查医疗保障基金监督检查（一）行使主体：古城区医疗保障局（二）设定依据：法律：《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。第七十九条社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第*号)第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。（三）责任事项：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任；国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。（四）追责情形：因不履行或不正确履行行政检查职责，给相关检查对象造成损失的，应当承担赔偿责任；行政检查人员滥用职权、徇私舞弊的，依法给予处分。（五）追责依据：法律：《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。其他责任详见“共性责任”部分。（六）监督方式：*.窗口咨询或投诉：丽江市古城区医疗保险服务中心，电话号码：（****）*******，地址：丽江市古城区便民服务中心；*.纪检监察投诉：区纪委监委驻区委组织部纪检监察组，电话号码：（****）*******；*.信函投诉：丽江市古城区医疗保障局，通讯地址：丽江市古城区福慧路***号区政府大院，邮政编码：******；*.电子邮箱：****** 。（七）救济途径：公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向古城区人民政府或丽江市医保局提出行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。五、行政奖励对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励（一）行使主体：古城区医疗保障局（二）设定依据：《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发的通知》（医保办发〔****〕**号）第三条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。第十二条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。第十三条 统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例对符合条件的举报人予以奖励。《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发的通知》（云医保〔****〕**号）第四条 按照“分级管理、分级负担”的原则，各级医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级财政预算，据实结算。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条：医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。（三）责任事项：*.权益通知责任：应在**个工作日内，书面或电话告知符合奖励条件的举报人有申请奖励的权利；*.奖励审批责任：应在**个工作日内提出奖励意见（包括奖励金额）并按照程序报批后，将奖励决定告知举报人，对决定不予奖励的也要将理由一并告知举报人；*.建档保存责任：应建立并妥善保存举报奖励档案，包括举报记录、立案及查处情况，奖励申请、奖励通知、奖励领取记录、奖金发放凭证等。（四）追责情形：因不履行或不正确履行奖励发放审核义务，有下列情形的，社会保险经办机构及相关工作人员应承担相应的责任：*.未在规定时间内告知举报人受奖权利的；*.未在规定时间内完成奖励申请审批并告知举报人的；*.未建立或妥善保存奖励档案的；*.对奖励条件、奖励标准审查不严导致“应奖未奖、应奖少奖”或错奖、多发奖金的。（五）追责依据：《中华人民共和国社会保险法》第九十三条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。（六）监督方式：*.窗口咨询或投诉：古城区医疗保障局办公室，通讯地址：古城区福慧路***号，电话号码：****-*******；*.纪检监察投诉：：区纪委监委驻古城区医疗保障局纪检监察组，电话：****-*******；*.电子邮箱：******（七）救济途径：公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向云南省人民政府或国家医疗保障局提出行政复议、或应当自知道或者应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。