北京【区医疗保障局】区医保局“四个闭环”强化医疗费用审核质量
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区医保局做好“四个闭环”管理，不断强化医疗费用审核质量。一是计划与实施闭环。依据医院等级、类型、医疗费用特点对全区定点医疗机构进行统筹计划，同时综合考虑拟定计划在审核实施过程中可能出现的新情况、新问题，合理分配审核资源，确保审有目标、审有成效。二是分析与核查闭环。采用“数据疑点分析+现场实地核查”审核模式。依据审核经验，横向按照病种对各医院进行费用比对、纵向按照项目把握整份病历情况，对存疑数据进行综合分析，并及时进行实地核实，确保基金合理支出。三是初审与复审闭环。初、复审岗位责任明确，标准统一，严格按照相关政策进行判定。持续优化初复审的双审核作用，充分发挥各岗位审核专长，扩大审核覆盖面，全面落实医保基金监督职能。四是追回与督查闭环。坚持以审促改，以审促管。落实问题数据，进行费用追回。对于前期审核中发现的问题实行检查整改、跟踪督促的动态管理机制。经常性开展“回头看”，杜绝定点医疗机构违规情况再次发生。
