四川雅安创建“333”医保执法模式 筑牢基金监管红线
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近年来，雅安市名山区医疗保障局紧紧围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”，始终坚持规范执法过程、完善证据链条、公平公开的原则，不断提升医保基金监管的行政执法水平，基金使用效率得到切实提升，人民群众“看病钱”“救命钱”得到有力保障。把握“三个节点”，促进综合执法能力提升。一是做实事前谋划。高度重视理论水平和执法水平的双提升，每次开展执法检查前对参与执法人员进行重点培训，明确检查方向、检查重点、注意事项，特别是对出示执法证、全程执法记录等规范要求进行再强调，确保检查标准统一，执法规范严谨。二是做优事中审核。在行政执法检查过程中，坚持对具体问题的检查方法、证据收集方向等从严把关，确保证据链条完整，全面执行事前讨论，尤其是对涉案金额较大、影响范围较广的案件进行反复讨论，确保行政处罚案件符合法定程序和规范要求。三是做好事后评查。在行政案件查处结束后，坚持做好案件总结和评查，避免行政执法机械化、简单化、教条化等突出问题，此外我局由聘请单一法律顾问转化为聘请律师团队，由*名律师成员负责我局法律业务，为我局依法行政保驾护航。用好“三种手段”，完善长效监督管理机制。一是鼓励自查，降低违规成本。建立由医院医保科牵头的内部审核制度，定期对医院各科室业务开展情况进行点评和审核抽查，发现违规问题及时纠正，涉及的违规费用及时向我局进行自查清退，以达到对内及时止损，对外维护基金安全的目的。****年我局共发送提示函**封，追回违规本金***.**万元，其中医药机构自查清退***.**万，占比**.**%。二是用好协议，明确处罚标准。坚持强化对违法行为的预防和惩戒作用，按照处罚与教育相结合的要求，针对主观过错小、恶意程度低等常见违法违规问题，采用协议处理手段，达到惩戒违规行为的目的，****年追回违规本金***.**万元，其中协议处理**家次，追回本金**.**万，占比**.**%。三是严格行处，强调违法后果。针对部分主观恶意程度高、社会危害程度高、屡教不改的违法违规使用医保基金案件，坚持充分利用行政处罚手段，进行行政处罚。****年我局对在同一个问题上继续犯错，主观故意违规收费的*家医院进行了行政处罚，充分发挥了警示教育作用。落实“三个机制”，建立部门长效合作平台。一是建立外伤使用医疗保障基金协查机制。医保部门和公安部门在日常工作中,对涉嫌不属于基本医疗保险支付的外伤情形产生医疗费用的行为，及时互通信息开展核查，形成医保基金监管合力。****年查处的一起打架斗殴欺诈骗保案件，涉案人被判处有期徒刑*个月，缓刑*年，并处罚金****元，追回基金****余元，警示效果明显。二是建立医疗保障基金欺诈骗保行刑衔接机制。医保部门和公安部门密切配合，严格执行“两法”衔接移送要求，依法查处和移送医疗保障欺诈骗保案件，有力打击和震慑医疗保障基金欺诈骗保行为。近*年向公安移送问题线索**件。三是建立联合宣传和警示教育机制。医保、公安、检察院*个部门结合医保新形势，通过联合开展培训会、警示教育会、专场宣传等方式，加强《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的解读和培训，营造人人知法守法的良好氛围；其中根据名山区真实案例改编制作宣传短视频《代价》在去年四川省医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中获得三等奖。
