湖南一个比方告诉你“为什么医保政策这么复杂”
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“五险一金”的五险：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。其中政策最复杂当属基本医疗保险。这也经常被老百姓吐槽：“为什么医保政策这么复杂？”“就不能简单一点吗”“规定的报销比例和实际报销比例差一大截”……别说普通老百姓短时间很难搞明白，就连医保系统内部A部门有时也搞不懂B部门的政策。为什么这么复杂，先打个比方：顾客去饭店吃饭，交易的双方是顾客和饭店，但主要的买单人是第三方，而且第三方不在场，还有，交易很频繁、交易量很大。现实中，这样的买单是不是很不可思议，这样的第三方是不是“很傻很天真”。如果你把“顾客”替换成“参保人”，“饭店”替换成“医药机构”，“第三方”替换成“医保”，这就是医保政策需要面对的情况。顾客要吃饱、要吃好；饭店要发展、要扩张；主要买单人第三方要保证不能“断粮”，要兼顾全体顾客需求。显然，上述三方的需求并不一致，甚至还有些相左。有了这个比方的宏观印象后再来看看，患者、医药机构、医保这一个极其特殊的三方关系。患者是医疗服务的需求方和付费方，医药机构是医疗服务的提供方，但患者作为需求方既没有议价能力，也没有完全的交易自主权。医保作为独立的一方，在这其中如果非要讲点立场的话，应该是天然地偏向患者，因为都是付费方。因为上述特殊的结构和原理，如何提高医保基金使用绩效、确保医保可持续运行、防止浪费和欺诈，自然就成了设计医保政策的初衷和基本原则。这是一个管理难题，不仅是中国的难题，也是世界公认的难题。即使医保政策制定好了，但医疗技术不断进步，医药创新不断发展，经济社会发展不断前进，人民健康需求不断释放……都需要医保政策同步跟进，不断改进完善。于是，复杂、多变便成了医保政策的基本特点。因此，面对繁杂的医保政策。一方面，医保部门及医保协议医药机构需要反复宣传、持续宣传，既要有系统地全面宣传，医保待遇、经办规程、支付管理、基金监管……要面面俱到，提供线上、线下查询途径；也要有针对性地重点宣传，常用的待遇政策、新政变化、高频事项……要通俗易懂，让老百姓喜闻乐见。另一方面，参保人也需相向而行，不能认为与己无关。自己是健康的第一责任人，也是医保的第一需求者。茶余饭后可以少刷会手机或少打会牌，尽可能去了解一下医保政策，知悉自己的医保权益，以便及时、全部享受医保待遇，因为“法律不保护躺在权利上睡觉的人”。
