四川雅安关于基本医疗保险与商业健康保险合作推进的建议
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在我县，城乡居民基本医疗保险对县域内已参保群众的保障力度已取得显著成效。****年，城乡居民基本医疗保险惠及的人数达到******人，常住人口的综合参保率稳定保持在**%以上，重点人群的参保率达到***%，基本实现了全民医疗保障规划。为了进一步拓展医疗保障的深度，拓宽医疗保险的选择范围，满足群众个性化、多样化的需求，可探索推进基本医疗保险与商业健康保险的合作，实现两者之间的互联互通和信息共享，构建多层次的医疗保障体系。现提出以下建议：一、合作方向（一）政策性业务协同在由医保部门联合保险监管部门，搭建一个安全、高效的政策性业务数据共享平台。明确平台的数据格式、接口标准，确保基本医保与商业健康保险的数据能够顺利接入和交互。组建由医保部门******专业人员构成的联合监测分析小组，每月对大病保险、长期护理保险等政策性业务数据进行分析。通过分析数据，及时发现业务运行中的问题，如报销比例异常、赔付率波动等，并形成分析报告，******服务优化提供依据。每年组织*-*******承办经办人员的业务培训，内容涵盖基本医保政策解读、业务操作规范、服务质量标准等方面。通过培训，******的承办经办服务能力，确保政策精准落实，让参保群众切实受益。（二）保障范围衔接由医保部门牵头，******梳理药品医用耗材和医疗服务项目目录、定点医药机构和医护人员信息，制定详细的信息共享清单。明确共享信息的内容、更新频率和使用规范。每半年召开一次基本医保和商业健康险保障范围对接会议，******、医药机构代表参加。在会议上，共同商讨保障范围和保障水平的衔接方案，推动商业保险的报销目录与基本医保相互补充，减少保障空白。建立保障范围动态调整机制，根据医疗技术发展、药品更新和群众需求变化，每年对基本医保和商业健康险的保障范围进行评估和调整。确保保障范围始终能够满足群众的实际医疗需求，提高整体保障程度。（三）个性化产品开发借助基本医保和商业健康险的历史数据进行深度分析，支持商业健康保险针对我县特定地区、特定人群开发特色产品。例如，针对不同行业、不同年龄段从事不同工作的人群，依据其医疗费用特点和风险状况，设计个性化保险产品，满足多样化的医疗保障需求。（四）高效审核拨付对待遇支付结算情况实现信息共享，简化审核流程，缩短审核时间，取消不必要的审核环节，简化申请材料，建立基金支付监督机制，医保部门和保******的待遇支付进行检查和评估。对服务******进行督促整改，提升参保群众的参与体验。二、具体措施（一）业务经办相互融合医保局可以将部分医保业务，如医疗费用审核、支付等，******办******的专业能力和经验，提高医保业务的办理效率和质******参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，通过承办基本医保的相关业务，提升服务能力，优化保险服务流程，打通经办服务渠道。（二）******利用大数据、人工智能等先进技术手段，创新服务模式。通过对海量医疗数据的分析，实现精准定价、智能核保和快速理赔。例如，利用人工智能技术自动审核理赔案件，提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务保障，提升服务满意度。（三）强化数据共享在确保个人隐私和数据安全的前提下，******实现数据共享。建立严格的数据安全管理制度，采用加密传输、访问权限控制等技术手段，保障数据安全。通过数据共享，保险公司能够更准确地评估风险和定价，设计出更符合市场需求的保险产品；医保局则能更好地监测和管理医保基金的运行，防范基金风险。通过双方合作推进，将为我县人民群众提供更全面、更个性化的医疗保障服务，进一步提升医疗保障体系的整体效能和服务水平，为打造健康荥经县城助力。
