兵团统一采购中心将对兵团职工和居民大病医疗保险服务采购项目进行国内公开招标采购项目进行国内公开招标，符合《政府采购法》第二十二条规定,国内注册企业并同时符合下列投标资格的商业保险机构均具有参加本次招标项目的资格。*、文件编号： BTCG-ZB****-****、投标人资格：*）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，必须为中国保监会发布的《关于保险总公示大病保险经营******；*）总公司在我国境内经营健康保险专项业务*年以上，具有良好市场信誉；*）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；*）商业保险机构总部授权分支机构参与兵团大病保险业务，承诺对大病保险超支风险提供连带赔偿责任担保、实现大病保险业务单独核算，并提供业务、财务、信息技术等支持；*）******整合资源，加强指导，******做好大病保险业务；法定代表人或者负责人为同一人或者存在控股、管理关系的两个以上投标人，不得参加同一项目的投标；*）投标人能满足参保群众多层次、多样化服务需求；在金融领域提供服务和支持能促进兵团经济发展的。*、招标内容：大病保险（详见服务需求）服务需求一、项目概况为贯彻落实国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（发改社会〔****〕****号）和《关于开展兵团医疗保障商业保险工作的指导意见》（新兵办发〔****〕**号）等文件精神，促进兵团大病保险工作依法推进，经兵团同意，兵团采购中心对兵团大病保险进行公开招标采购。二、总体要求把维护职工群众健康权益放在首位,在基本医疗保障的基础上，探索建立起覆盖兵团职工和居民、运行稳定的大病保险制度，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障，切实减轻职工群众大病医疗费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。三、基本原则坚持以人为本，统筹安排的原则；坚持政府主导，部门配合，商业保险机构参与的原则；坚持收支平衡，保障适度，持续发展的原则；坚持公开、公平、公正原则；坚持科学管理，民主监督的原则。四、统筹层次兵团大病保险实行兵团级统筹，保持兵团范围内政策制度统一、业务流程统一、网络系统统一，资金由兵团人社局、兵团财务局统一归集、兵团社保中心定期划拨，由中标的商业保险机构统一管理支付。五、保障内容（一）保障对象当年参加了兵团职工医疗保险或居民医疗保险，并履行了缴费义务的参保人员。（二）保障范围兵团大病保险服务项目的保障范围和基本医疗保险相衔接。参保人在各级基本医疗保险定点医疗机构发生的合规高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，对纳入大病保险范畴的个人负担的合规医疗费用再给予一定的补偿。合规医疗费用是指参保患者实际发生的符合兵团基本医疗保险“三个”目录等政策范围内的医疗费用。（三）大病界定*.职工医保参保患者个人年度累计医疗总费用超过**万元进入兵团职工大病保险。*.居民医保参保患者个人年度累计医疗总费用超过*万元进入兵团居民大病保险。（四）保障水平对进入大病保险补偿范围的参保人员，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用按以下级距累进补偿。其中居民大病保险补偿设置封顶线（**万元），职工大病保险补偿不设封顶线。兵团大病保险统筹基金支付比例表合规医疗费用（万）居民大病保险（%）职工大病保险（%）*-*万（含*万）**%**%*-*万（含*万）**%**%*-**万（含**万）**%**%**-**万（含**万）**%**%**-**万（含**万）**%**%**万以上--**%（五）除外责任下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：*.普通门、急诊费用；*.应当由工伤保险、生育保险和第三方承担的医疗费用；*.超出兵团基本医疗保险的目录管理范围的医疗费用。六、资金筹集（一）大病保险基金兵团大病保险基金由大病保险统筹基金和大病保险风险调节基金组成。统筹基金根据商业保险机构的运营成本、盈利率、赔付率及历年基本医疗保险运行情况确定，由商业保险机构管理支出。风险调节基金按当年大病保险统筹基金总额的**%分别从兵团职工和居民医保基金中提取，并保持年度定额不做累加，调节基金专项用于政策性亏损和不可抗力等重大事件发生，经营性亏损由商业保险机构自行承担。大病风险调节基金由社保经办机构管理运行。（二）筹资标准****年开始试运行，试运行期间兵团职工大病保险全年暂按 ** 元/人.年筹集，居民大病保险全年暂按 ** 元/人.年筹集。待取得一定经验和可靠数据后，可按兵团职工医保和居民医保当年筹资总额的一定比例筹集，并根据兵团经济社会发展水平，医疗保险筹资能力，大病发生情况等因素适时调整大病保险的筹资标准。（三）资金来源从兵团各统筹区职工医疗保险基金和兵团居民医疗保险基金中按一定额度或比例划拨。（四）划拨程序大病保险统筹基金按季度拨付，先由商业保险机构提出申报，经兵团人社局审核，兵团财务局审定后，由社保中心拨付。第四季度的资金应当在年度考核结束后，根据一年的运行结果及相关情况再行拨付。年度结余额超出兵团职工或居民大病保险统筹基金总额的一定比例以上部分转入兵团大病保险风险调节基金或基本医疗保险基金。七、大病保险承办方式（一）确定承办机构新疆生产建设兵团人力资源和社会保障局为兵团基本医疗保险全体参保人员向商业保险机构购买大病保险，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构；为维护参保职工群众利益，保证大病保险可持续发展，引入适度竞争，本次兵团大病保险招标将选择*家商业保险机构分别承办兵团职工大病保险、兵团居民大病保险。（二）严格商业保险机构基本准入条件承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务*年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；能满足参保群众多层次、多样化服务需求；在金融领域提供服务和支持，能促进兵团经济发展的。（三） 规范大病保险招标投标与合同管理兵团大病保险采取由经办机构为全体参保人员向商业保险机构购买大病保险的方式。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。*.通过政府招标，大病保险由中标的商业保险机构承办。相关经办机构与中标的商业保险机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限暂定为：****年*月*日零时至****年**月**日**时止。*.在政策允许的范围内，向招标人提供参保人员的相关医疗数据，供投标人合理预测补偿参数、测算相关费用。（见数据附表）*.为保证必要的人力及设备投入，商业保险机构投入费用成本不低于中标价的*%。*.遵循微利的原则，合理确定商业保险机构的盈利率，原则上定在中标价的 * %左右，商业保险机构大病保险统筹基金年底结余超过盈利率以上的部分，转入兵团大病保险风险调节基金或基本医疗保险基金。*.稽核奖励，商业保险机构应自主和联合社保经办机构定期与不定期对定点医疗机构进行检查稽核，人力资源和社会保障行政部门应根据商业保险机构的稽核数量和查处违规医疗费用情况，给予商业保险机构奖励，可采取提高年度盈利率水平或从稽核查处的违规金额中提取一定比例予以奖励。*.商业保险机构应当建立成本核算制度、专家审核制度、医疗巡查等制度，人社部门、财务部门建立以服务质量、保障水平和参保人员满意度为核心的考核办法，年终考核结果作为拨付第四季度资金的依据。（四）提升管理服务能力和水平*.参保对象进入大病保险后，商业保险机构承办大病保险获得的保险费实行单独核算。商业保险机构要发挥风险管理、精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。*.人社部门和商业保险机构采取合署办公的形式开展大病保险经办工作，负责大病保险费用审核、理赔接待、档案整理、医疗巡查、违规处理等工作；采取“一站式”服务，即时结算，确保被保险人方便、及时享受大病保险待遇。*.商业保险机构按照合署办公要求需配备医学、财务、计算机等专业背景的专职人员。在充分考虑结算审核监督工作量的基础上，按每十万被保险人不少于*人的比例配备，并保证工作人员的稳定性。*.商业保险机构需承担相应的信息系统建设、运行和维护工作及相关的费用。（五）大病保险结算原则*.联网定点医疗机构大病医疗结算：参保人在联网定点医疗机构所发生的大病保险医疗费用实行即时结报制度。参保人医疗终结后，个人只需缴纳自费费用，可报销的大病保险医疗费用先由定点医疗机构垫付，商业保险机构按月与医疗机构结算。*.符合规定的非联网定点医疗机构大病医疗结算：参保人在经批准的非联网定点医疗机构发生的大病医疗费用，应先告知承保商业保险机构跟踪监督，并先由个人垫付。治疗终结后，参保人持相关的资料到参保地经办机构办理基本医疗及大病医疗报销手续，大病医疗保险报销费用由商业保险机构按时结算。商业保险机构自接到参保人的索赔申请之日起**个工作日内必须完成对参保人的核查工作并作出理赔。（六）加强监督管理*.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门应各司其职，配合协同，切实保障参保人权益。*.强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生、人社部门应当加强对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，规范医疗行为，引导合理诊疗。商业保险机构应当与卫生、人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。发现不合理医疗行为及医疗费用情况及时向卫生等相关部门报告并协同管理，合理控制医疗费用。*.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构应将筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。必须按月向财政部门、人社部门、社保经办机构报送参保对象大病保险财务和相关统计资料。建立由兵团监察、财政、审计、卫生、人社、参保人员代表及有关专家组成的管理监督委员会，定期、不定期检查、监督大病保险资金的筹集、使用和管理情况并及时向社会公布。*.及时协调处理大病保险争议。参保人，商业保险机构，大病保险工作经办机构三者之间发生大病保险争议时，由争议各方协商解决；协商调解不成的，可依法按合同规定申请仲裁或依法向人民法院起诉。八、工作要求****年*月*日后入院的、符合大病保险条件的，承保公司在本年度内必须予以追补。在本方案具体实施中，应及时总结评估，协调各方，相互促进，充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，及时发现问题，深入开展探索，持续完善制度，不断健全和完善兵团职工、居民保障体系，切实做到参保人员满意。九、履约保证金人社部门与商业保险机构双方签订保险服务协议后，商业保险机构向人社部部门缴纳伍拾万元人民币作为履约保证金。履约保证金在保险期限结束后**个工作日内无息返还。十、有关的责、权、利按签订的合同条款执行。（参见合同书）附表****-****年兵团职工、居民医保相关数据单位：亿元，万人时间职工医保居民医保参保人数享受待遇人次基金支出参保人数享受待遇人次基金支出****年***.******.***.***.******.***.******年***.******.***.***.******.***.******年***.******.***.***.******.***.***、购买文件时间： ****年*月**日至****年*月*日（节假日除外）*、购买标书地点：新疆乌鲁木齐市建设西路**号*楼***室*、开标时间：****年*月 **日 北京时间上午**：***、开标地点：乌市五星北路东二巷***号兵团兽医总站培训中心 *、购买标书费用：***元/份*、开户名称：新疆生产建设兵团兵直事业单位会计核算中心**、帐号：*****************、开户银行：中国农业银行新疆兵团分行乌鲁木齐市建设路支行营业处采购中心业务联系人：祖莉 电 话：****-******* 传 真：****-******* 采购人业务联系人：耿贵锋 电 话：****-*******