字体：大 中 小 ****/**/** [关 闭] 责任编辑：琅琊区卫计委 一、招租方及招租内容 *、受 滁州市琅琊区计生协会 委托， ****** 对其所属的滁州市滁河支路*号部分楼层房屋进行公开招租。 招租方承诺本次招租行为已履行了必要的程序，保证本公告的内容无重大漏项、无虚假陈述及误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负责。 *、招租内容介绍：滁州市琅琊计生协会所属的位于滁州市滁河支路*号一、二楼部分房屋（一楼一间、二楼四间），总建筑面积约***平方米对外出租（具体面积以实际丈量为准）。 二、租赁期限、起拍价和竞拍增幅： 租赁期限为*年，具体起止日期在《滁州市琅琊区计生协会租赁合同》（以下简称租赁合同）中约定。 租金起拍价：*.**万元/年 三、租金：年租金为中标价（税前）。 四、对意向承租方的基本要求： （一）承租方须为依法在中华人民共和国境内注册的独立法人或有经营能力的自然人。 （二）意向承租方应在公告期内到现场实地踏勘，认真审阅 滁州市琅琊区计生协会 依据《合同法》起草的《租赁合同书》，中标后，如需增加安装水、电表等，由承租人自理。如有疑问须在竞租前向 滁州市琅琊区计生协会提出。凡参加竞租者都视同已经实地踏勘，确认了拟出租房产范围并认可拟出租设施、物品现状，同意《租赁合同书》中的条款。 （三）竞得人须在签订《成交确认通知书》的*个工作日内，主动与招租方签定《租赁合同书》，否则视为承租方自动放弃，竞租保证金不予退还，且招租方有权将资产对外公开招租。 五、租金支付方式及履约保证金 竞得人须在《租赁合同书》签定时一次性将第一年租金转入招租方指定帐户。具体付款日期在《租赁合同》中约定。竞得人还须在《租赁合同》签定时向招租方交纳履约保证金。合同期满且无承租方责任后十个工作日内退还（不计息）。 履约保证金为：中标价的**%； 六、房产租赁用途要求 出租房产对外经营活动由乙方自定，乙方不得转让和转租，不得擅自改变房屋结构，不得从事任何违法经营活动，易燃易爆、有环境和噪音污染的项目不招租。可作为写字楼等使用。 七、公告期限 **** 年 ** 月** 日至 **** 年 ** 月 ** 日**时止。 八、承租方确定方式 本次招租采取有底价的方式公开竞价。投标人在开标前递交密封投标文件，开标现场拆封投标文件并宣布投标人的报价，以报价最高者竞得的方式确定承租方（最高竞价如等于或高于底价，本次竞价有效）。保底价由招标人密封带到开标现场。 九、开标时间：本次招租会定于 **** 年 ** 月**日**时**分在滁州市琅琊区卫计委四楼会议室举行。 十、竞租保证金 （一）竞租保证金： 竞租保证金金额：*万元 保证金采用现金缴纳，由招标人在开标现场收取。中标人的投标（信用）保证金在与招租人签定合同后自动转为履约保证金，未中标报价人的投标保证金当场退还。未缴纳投标保证金的报价无效。 竞得人取得承租权后，其缴纳的竞租保证金转为合同履约保证金，多余部分转为第一年租金，不足部分签订合同时一次性补齐；其他意向承租方的保证金未中标后现场退还。 十一、招租人联系电话 *、 滁州市琅琊区计生协会 地址：滁州市滁河支路*号 电话：******* 联系人：*********** *、 滁州皖江招标代理有限司 地址：滁州市花园西路**号军分区*号楼二楼***室 电话：****-*******、*********** 联系人：葛爱霞 滁州市琅琊区计生协会 ****** ****年**月**日 附件：*、竞租须知 *、竞租承诺书 *、投标函 *、租赁合同 附件*： 竞 租 须 知 滁州市琅琊区计生协会拟对位于滁州市滁河支路*号一、二楼部分房屋总建筑面积约***㎡，进行公开招租。根据总工办发〔****)**号中华全国总工会办公厅关于印发《工会行政性资产管理暂行办法(试行)》和(各级工会行政单位占有使用房屋建筑物和土地使用权处置暂行规定(试行)》的通知及《安徽省行政事业单位国有资产管理暂行办法》（省政府令第***号）、《关于进一步加强市直行政事业单位房产租售管理的意见》（滁政办【****】**号）和《行政事业单位房产公开出租（售）招标交易流程》（滁招管[****]**号）等有关规定，特制定《竞租须知》，凡参加本次公开招租的竞租人都视同认可本《竞租须知》。本次竞租遵循公开、公平、公正、诚实信用和价高者得的原则。 一、竞租人参加现场招租会需提供的资料 *、竞租者为自然人的应提交身份证复印件；单位参与竞租的须提交有效的营业执照副本及税务登记证复印件、法定代表人身份证复印件；委托他人参与竞租的，须提交授权委托书原件、代理人身份证复印件。 *、竞租承诺书。 *、投标函。 上述资料的复印件请按顺序装订，正本一份、副本两份。原件（其中营业执照和税务登记证可提供公证件，其余均需提供原件）须携带至开标现场以便效验；未按规定携带原件（公证件）或携带不齐全的，投标将被拒绝。竞租现场除提供上述资料外，在竞价前，由招租人组成的资格审查委员会按上述规定条件现场对竞租人进行资格审查、查验原件（公证件）情况。审验未通过的不得参加竞租。 二、承租方确定方式 本次房产公开招租以报价最高者竞得的方式确定承租方。 三、现场勘查 竞租人自行对本次出租的房产进行现场勘察。 四、竞租程序 *、本次竞租现场拆封投标人递交的密封投标文件并现场报价。以报价最高者竞得的方式确定承租方（最高竞价如等于或高于底价，本次竞价有效）。保底价由招标人密封带到开标现场。 *、竞租成交后，招租人和竞得人签定《成交确认通知书》；如竞得人不当场签字确认的，即被视为违约，其所交的竞租保证金不予退回，给出租人造成损失的，还须承担相应的赔偿责任。 五、租赁合同的签订 竞得人须在签订《成交确认通知书》的*个工作日内与招租人签订出租合同，竞得人逾期不与招租人签订出租合同并交纳租金的，视为竞得人自动放弃承租权，竞租保证金不予退还，且招租方有权将资产对外公开招租。 六、竞租过程中，竞租人必须遵守会场秩序，不得干扰其他人应价竞租，不得干扰主持人的正常工作，不得有恶意串通，操控竞租的行为。否则，一经发现，立即取消其竞租的资格，其所交的竞租保证金不予退回，并追究其相应的责任。 七、竞租保证金缴纳规定 竞租保证金金额：*万元 保证金采用现金缴纳，由招标人在开标现场收取。中标人的投标（信用）保证金在与招租人签定合同后自动转为履约保证金，未中标报价人的投标保证金当场退还。未缴纳投标保证金的报价无效。 竞得人取得承租权后，其缴纳的竞租保证金转为合同履约保证金，多余部分转为第一年租金，不足部分签订合同时一次性补齐；其他意向承租方的保证金未中标后现场退还。 八、招标代理服务费： 执行滁招管【****】*号文件,以中标价为基数按照计价格【****】****号文件服务类收费标准***%收取（不足****元，按****元收取）。招标代理费由中标人在开标现场支付。 九、现场竞价出现以下情形，招租人可以终止竞价： *、根据《行政事业单位房产公开招租（售）招标交易流程》（滁招管【****】**号）的相关规定，第一次公开招租不足*个竞租人的，第二次公开招租不足*个竞租人的。 *、所有竞租人均未应价的。 十、结算与移交 竞得人在签订租赁合同后，须按租赁合同规定的时限，按时交清租金。如承租人违反本条的规定，即被视为违约，具体按租赁合同有关条款执行，给招租人造成损失的，还须承担相应的赔偿责任。 十一、意向承租人请仔细阅读本次竞租会《竞租须知》，凡参加本次现场招租的意向承租方，必须严格按照本《竞租须知》进行竞租和办理相关租赁事宜。 滁州市琅琊区计生协会 ****年**月**日 附件* 竞 租 承 诺 书 滁州市琅琊区计生协会 ： 我（单位）愿意申请竞租 滁州市滁河支路*号一、二楼部分房屋 。 已收到并已认真、仔细阅读过本次竞租活动的公告、须知等。本人经过对招租标的的现状审慎调查后，认为标的描述及揭示的风险与实地状况和权利状况与本人的独立判断基本一致，完全知悉并接受标的的所有真伪、瑕疵、缺陷及由此造成的一切风险损失及预期利益的不获得。对自已所享有的权利和承担的义务清楚明白，并承诺保证： *、我们接受本次《招租公告》和《竞租须知》的约束； *、所提供的材料、信息均真实可靠，如有不符，愿承担一切法律后果，并接受相关规定处罚。 *、经查验该标的的有关资料、现状后，已确认该标的的范围界定明确，清楚了解质量状况，清楚并愿意履行招租文件中相关条款规定。 *、自愿在投标截止时间前缴纳投标保证金。如我方违反《招租公告》和《竞租须知》的要求，则自动放弃索回竞租保证金的权利，并由我方承担违约责任。 *、如竞标成功，竞得人须按按公告要求及时与招租人签订租赁合同并交纳租金，否则，视为竞得人自动放弃承租权，竞租保证金不予退还。 竞租申请人：（公章、签字） 法人代表（或委托代理人）签字： 年 月 日 附件* 投 标 函 致： 滁州市琅琊区计生协会 *、我们决定参加贵单位组织的“ 滁州市滁河支路*号一、二楼部分房屋出租项目 ”。我方授权 (姓名和职务)代表我方 （投标单位的名称）全权处理本项目投标的有关事宜。 *、我方总投标价为人民币（大写） 万元／年 。 *、一旦我方成为合同签字人，我方将严格履行合同规定的责任和义务。 *、我方同意按照招标文件的要求，递交金额为人民币（大写） 的投标保证金。并且承诺，如果我方撤回投标书或成为合同签字人后拒绝签订合同，我方将放弃要求退还该保证金的权力。 *、我方为本项目提交的投标书一式三份，其中正本一份、副本二份。 *、我方愿意提供可能另外要求的、与投标有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件是真实的、准确的。 投标单位名称： （公 章） 投标单位授权代表姓名（签字）： 日 期： 通讯地址： 电 话： 传 真： 附件* 滁州市市直行政事业单位房产租赁合同书 出 租 方：（招租人） (以下简称甲方) 法定代表人： 地 址： 联系电话： 承 租 方： (以下简称乙方) 法定代表人： 地 址： 商铺名称： 联系电话： 身份证号码（个人）： 乙方于 年 月 日通过公开竞价的方式竞得本合同标的物的承租权。根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规的规定，甲、乙双方本着平等自愿、公平合理原则，经充分协商一致，就资产租赁事宜签订如下协议： 第一条 合同标的物及使用用途 *、合同标的物：甲方将位于 的 （铺面、房产、土地等），面积约为 平方米 (以实际面积为准),出租给乙方使用。 *、移交使用前，甲方负责对合同标的物的门（含卷闸门）、窗、锁、水龙头、灯管等室内设施进行必要的修缮、更换；移交使用后，此类修缮、更换一律由乙方自行负责（含有关费用）；合同期满，乙方需完整无偿归还甲方。 *、签订本合同之前，甲方已告知乙方有关该资产 （已/未）设定抵押等情况。 *、合同标的物的质量和装修状况以标的物交付乙方时的现状为准。乙方对合同标的物已进行了实地了解，同意依照本合同规定的条款租用该资产。 *、使用用途：乙方租用合同标的物的用途为 。乙方不能擅自改变标的约定用途。如乙方未经甲方同意擅自改变合同约定用途的，甲方有权单方面解除合同并将合同标的物收回。 第二条 租赁期限 本合同的有效期限为 年，即从 年 月 日起至 年 月 日止。 第三条 有关租金缴交的规定 *、租金标准：乙方使用合同标的物的租金为（大写） 元/年（小写 元/年）。由乙方按本合同规定按 （季、年）缴交甲方。 *、如合同签订年限超过一年，从第二年起年租金在上年度的基础上递增 %，即第二年租金为（大写） 元，第三年租金为（大写） 元。 *、租金缴交时间：先付后租，第一年）租金，在签订合同时交纳和收取，以后每一年）租金，在该年度或季度开始计算前一个月交纳和收取。 *、甲方负责收取租金，并在收取租金后**个工作日内上缴财政。乙方应按合同约定及时交纳租金，每迟交一天，甲方按欠交租金*%向乙方收取滞纳金，迟交** 天甲方有权解除合同。并从 第**天开始，甲方每天向乙方收取租赁合同约定租金额***%的房屋占用费，直到乙方全部搬迁并将房屋交付甲方时结束。 第四条 有关履约保证金、水、电、气、有线电视等费用的规定 *、履约保证金：在签订本合同时，乙方必须先向甲方交纳履约保证金，合计：（大写） 元（小写￥ 元）。租赁期满或合同解除，如不存在需扣除履约保证金的情形时甲方不计息退还。 *、租赁期满或合同解除后，在乙方无违约情形下，甲方按乙方提供的原甲方开出的履约保证金凭证原件在 ** 个工作日内退还。在租赁期满或合同解除前，乙方不得利用该保证金冲抵任何应由乙方承担的费用。 乙方如因自己行为不能提供甲方原开出的履约保证金凭证原件或有违约情形的，甲方将不负责退还该履约保证金。 *、水、电、气、有线电视等费用计收办法：租赁期内的水、电、气、有线电视、物业管理及本合同中未列明的其他费用等。按照“谁使用、谁支付”的原则，由乙方支付。为减少电损，水电费以水电分表数上浮**%收取。 第五条 物业管理 租赁期间的物业管理由乙方负责，发现房屋结构等由不归责于乙方的原因导致出现安全隐患问题，乙方应及时向甲方报告，由甲方负责维修。如果出现归责于乙方的原因导致房屋结构等出现安全隐患问题，由乙方负责维修并承担相应责任。 第六条 甲方的权利和义务 *、依据本合同的规定，按时收取租金，当乙方出现拖欠缴交租金现象时，有权向乙方追缴拖欠租金及逾期违约金。 *、根据合同约定按期将合同标的物交付给乙方。 *、负责对合同标的物进行定期检查。租赁有效期内由不归责于乙方的原因导致屋面漏水、房屋裂缝由甲方负责维修并承担相关费用，以保障乙方安全和正常使用；由此对乙方造成的损坏和损失，甲方不负有修缮和赔偿的义务。 *、合同标的物租赁期内，如遇不可抗力因素及城市规划、城市公益事业建设、房屋征收等原因致使合同无法继续履行的，甲方有权无偿收回标的物，乙方应无条件服从，本合同自行终止。 *、租赁期满，如甲方房屋不再出租，甲方在租赁期满之日的**日前通知乙方，乙方应在租赁期满之日起*日内将承租房屋交还给甲方，且不得提出任何补偿要求。否则，甲方按照租赁合同约定的租金***%向乙方收取房屋占用费，直到乙方全部搬迁并将房屋交付甲方时结束。 第七条 乙方的权利和义务 *、依据本合同的有关规定取得合同标的物的使用权。 *、按规定按时交付租金和一切与经营有关的费用，如水电气费、物业管理费、税费等。 *、合同有效期间，凡除公共部分的维修之外其他一切维修及费用均由乙方负责，即在合同标的物使用期间，室内设施（含水龙头、灯管、卷闸门等）的维修及费用由乙方负责；同时，有关的治安费、卫生费、物业管理费等也由乙方自行负责。 *、合同有效期间，乙方不得擅自改变合同标的物的结构及用途，乙方如因故意或过失造成合同标的物毁损的，应负责恢复原状或赔偿甲方的损失；乙方如需对合同标的物进行装修、装饰或添置新物，须事先经甲方书面同意并报有关部门取得许可，方可实施；如装修需改造、改变房屋结构，需提交申请报告及改造方案，在征得甲方书面同意后，方可施工；有关房屋装修和所需的报批、报审、报建、报装水电等工作及相关费用，均由乙方负责，甲方不承担乙方改造、装修部分的任何费用；合同期满，乙方应保持合同标的物完好，合同标的物内不可移动的固定装修、设施等不得拆除，应无偿移交给甲方。 *、乙方在装修施工过程中，必须严格执行国家有关规定，采取严格安全防护措施进行装修施工，并对由此造成的一切后果负责。 *、合同有效期间，乙方必须依照国家有关法律、法规及政策规定做好治安、消防防范工作；禁止私自乱拉电线，存放任何易燃、易爆违禁品等，否则由此造成的一切后果由乙方负责。 *、合同有效期间，乙方必须守法经营，不得利用合同标的物进行违法活动、损害公共利益；认真做好消防、安全、计划生育等工作，并自行负责有关该资产治安、消防等的办证事宜和有关费用。 *、禁止乙方私自占用或妨碍他人使用公共设施及公共场地，禁止在公共场地搭建任何建筑物。 *、合同有效期间，乙方必须妥善保管、维护好甲方的资产，因乙方的责任给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。 **、乙方对合同标的物周围卫生环境有管理的义务，做好门前“三包”的工作。 **、合同标的物外立面等共用部分，非经甲方书面同意，乙方不得擅自使用。 **、承租期内原则上不得转租（让），特殊情况下确需转租（让）的，须经甲方书面同意并由甲方和乙方共同商定转租（让）相关事宜。否则，乙方不得以任何形式或理由将合同标的物全部或部分转租、转借他人或擅自调换使用。 **、乙方如需设置任何广告、招牌等，事先须经甲方书面同意，同时自行负责向政府主管部门申请、自行办理有关手续，并遵守国家、地方有关法规政策等规定。 第八条 合同的变更、解除与终止 *、双方协商一致可以变更或终止合同。 *、甲方未尽合同标的物的修缮义务，严重影响乙方使用的，造成乙方重大损失的，乙方有权解除合同。 *、乙方违反本合同第七条规定的应尽义务，经甲方催告的合理期限内仍未全面履行的，甲方有权解除本合同，同时，乙方应按本合同约定承担违约责任和由此给甲方造成的损失。 *、合同有效期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权随时单方解除合同并没收履约保证金： (*)未经甲方书面同意转租、转借合同标的物或未经甲方书面同意擅自拆改变动房屋结构以及改变租赁用途的； (*)损坏合同标的物，在甲方提出的合理期限内仍未修复的； (*)利用合同标的物存放危险品、进行违法活动、损害公共利益、他人利益或者妨碍他人正常工作、生活的； (*)逾期 ** 日未交纳按约定应当由乙方交纳的水电气费、管理费等各项经营费用或累计拖欠管理费、水电气费等各项经营费用达（大写）伍佰元或以上的； (*)逾期 ** 日未按时交纳租金或累计拖欠租金达（大写）壹仟元或以上的； (*)保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。 *、租赁期满后，乙方要继续租赁的，应当在租赁期满前*个月内书面通知甲方，经甲方同意后，按规定程序参加市场公开竞价招租，在同等条件下，乙方享有优先承租权；如乙方在规定期限内不通知甲方，视为放弃优先承租权。 *、因自然灾害等不可抗力致使合同无法继续履行的，本合同自动终止，甲乙双方互不承担违约责任。 *、合同有效期间，因城市规划、城市公益事业建设、拆迁、改造等原因致使合同无法继续履行需解除的，甲方有权单方解除合同，无条件收回出租的资产，由此给乙方造成的一切损失，甲方不负责赔偿。 *、法律规定的其他情形。 因乙方违约甲方单方解除合同或者因本合同第六条第*款原因甲方提出终止合同收回房屋的，甲方书面解除或终止合同通知送达乙方时即发生法律效力。乙方应该在甲方书面通知日期内（原则上为两日）自行搬迁并将标的物按照合同约定交还给甲方。乙方逾期不交付房屋的，自逾期之日起，乙方按照合同约定租金额***%向甲方支付标的物占用费，直至标的物交付甲方时止。 第九条 合同标的物交付及收回的验收 *、合同标的物交付时，甲乙双方应共同参与，如对装修、器物等硬件设施、附属设施有异议的，应当场提出，协商解决。乙方接受标的物钥匙后视为甲方已按合同约定完成了交付，且乙方对房屋的现状无异议。 *、乙方应于合同期满、自动终止或解除合同后*日内，将承租房屋及设施设备等完好地交还甲方；乙方添置新物可移动部分由其自行收回；而对于乙方添置新物不可移动部分及乙方装饰、装修的部分，具体处理方法为：归甲方所有并且乙方不得要求甲方给予乙方任何补偿。若有甲方不需要的物品、装饰装修物等部分，乙方应无条件根据甲方要求将物品、装饰装修物予以拆除，因拆除造成标的物毁损的，乙方应当恢复原状。乙方如违反该规定则履约保证金作为违约金支付给甲方，不予退还。对于该标的物内乙方未经甲方书面同意遗留的物品，视为乙方自愿放弃其所有权和处分权，甲方有权自行处置，并且不承担任何责任。 第十条 甲方违约责任 l、不按本合同约定按时交付合同标的物给乙方的，每逾期*日应按约定的日租金**%向乙方支付违约金，逾期交付不得超过*个月；双方一致同意，若逾期交付超过*个月的，自逾期届满*个月之日，本合同自动终止，甲方仅就逾期*个月以内承担违约责任。 *、违反本合同约定提前收回合同标的物的，应按本合同年租金总额的**%，向乙方支付违约金。 第十一条 乙方违约责任 l、不按本合同约定按时足额交付租金的，每逾期*日乙方应按欠交租金的*%向甲方支付违约金；乙方不按本合同约定按时足额支付水电气、物业管理等相关费用的，应如数补交并支付滞纳金。如因乙方未按时交纳上述费用造成停水停电等后果的，由乙方承担责任。 *、合同有效期间，乙方有本合同第八条第*项行为之一的，甲方有权解除合同，收回合同标的物，已收取的租金及履约保证金不予退还；乙方还应按照本合同年租金总额的**％向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应赔偿相应损失。 *、在合同有效期间，乙方中途违反本合同约定擅自退租的，甲方已收取的租金及履约保证金不予退还；乙方还应按本合同年租金总额**％向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，还应赔偿相应损失。 *、合同期满、自动终止或解除合同，乙方必须在合同期满、自动终止之日或解除合同之日起*日内将自有物、商品全部搬走，不得提出任何补偿要求；逾期未搬走，视同乙方放弃该房屋内属于乙方的商品和自有物，甲方有权处置，所造成的必要费用（公证费、保管费等）由乙方承担(可从未搬走商品和物的处置收益中支付），乙方不得提出任何异议和补偿要求。 *、合同解除或终止后不按甲方要求搬出该房屋，或者不按甲方要求恢复原状的，甲方可以采取相关措施（包括但不限于停电、停水等），所造成的一切损失由乙方自行承担，与甲方无关。 第十二条 免责条款 *、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行，造成损失的，甲、乙双方互不承担责任。 *、因国家政策、国家建设需要征用或拆除、改造合同标的物，对甲、乙双方造成损失的，互不承担责任，乙方应无条件搬迁。政府因以上行为给予的补偿，除经核准属于乙方室内装修补偿的归乙方所有外，其余补偿全部归甲方所有。 *、因上述第*、*项原因而终止合同的，租金按照实际使用的天数计算，多退少补。 第十三条 合同争议的解决 甲、乙双方在履行合同期间如发生纠纷，由甲、乙双方协商解决。协商一致的，另行签订补充协议，该补充协议构成本合同的组成部分；协商不成的，任何一方均可依法提起诉讼。 第十四条 其他约定的事项 *、本合同未尽事宜，甲、乙双方应另行协商并签订补充协议，该补充协议是构成本合同的组成部分，具有同等法律效力。 *、乙方已对本合同所有条款充分了解，标的物情况充分知悉，愿意签订本合同。 *、本合同双方签字（盖章）后生效。本合同正本一式三份，甲方、乙方各执一份，报市财政局备案一份，副本若干份。 *、其他有关规定：在合同期限内，如果甲方有偿转让标的物，乙方不得阻止，除本合同约定终止或解除原因外租赁继续有效。 甲方（签章）： 乙方（签章）： 法定代表人： 法定代表人： 委托办理人： 身份证号（自然人）： 联系电话： 委托办理人： 通讯地址： 联系电话： 通讯地址： 年 月 日 附件： *、乙方个人身份证或单位《营业执照》及授权代表人身份证复印件； *、乙方委托代理人身份证复印件； *、《出租房屋交付情况说明》。 （招租人） （代理机构） 年 月 日