舒农合〔****〕**号 ****年，我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府的正确领导下，在上级主管部门的精心指导下，在各乡镇（开发区）、各职能部门的大力支持和协调配合下，紧紧围绕“群众得实惠，政府得民心，卫生得发展”目标，以确保新农合资金安全为前提，以保障农民切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监督、宣传职能，不断创新管理机制，不断改进工作方法和工作作风，团结协作、真抓实干、勇于担当、全力破解影响新农合制度运行过程中存在的突出问题和困难，全县新农合工作持续保持了健康有序发展的良好态势。****年度荣获六安市“五、一”劳动奖状、县“文明单位”以及省民生绩效考评优秀等次表彰。 一、坚持目标管理，着力保持运行平稳 （一）参合及资金筹集情况。****年，全县共参合******人，参合率**.**%，比去年增长*.**个百分点。按照人均***元筹集基金（其中：中央按***元/人补助*****.**万元；省级按**元/人补助****.**万元；县级按**元/人补助****.**万元；农民个人按***元/人筹资****.**万元），****年应筹集到户*****.**万元。目前中央财政到户 *****万元，省级财政到户****万元，县财政到户****.**万元，家庭个人缴纳****.**万元，合计当年到户收入*****.**万元，基金到位率**.**%。上年累计结余*****万元，利息收入***.**万元，全年可使用资金总额为*****.**万元。 （二）资金使用情况。****年，全县新农合补偿******人次，比****年增长*.**%；补偿金额*****.**万元，比****年增长**.**%。当年资金使用率达**.*%。其中：住院补偿*****人次，（普通住院补偿*****人次，住院分娩补偿****人次），补偿金额*****.**万元（普通住院补偿*****万元，住院分娩补偿***.**万元）；门诊补偿******人次（普通门诊补偿******人次，慢病门诊补偿*****人次），补偿金额****.**万元（普通门诊补偿****.**万元，慢性病门诊补偿****.**万元）。大病保险补偿（二次补偿）金额****.**万元。 （三）受益情况。受益面为***.** %，比****年增长*.**个百分点。其中：普通住院*****人次，住院率**.**%，同比增长*.**个百分点。 （四）补偿比情况。住院平均实际补偿比**.**%，乡镇**.**%，县级**.**%，县以上**.**%。其中，因病住院平均实际补偿比**.**%，乡镇**.**%，县级**.**%，县以上**.**%。 （五）补偿构成情况。住院补偿占支出**.**%，同比人次上涨*.**%，补偿金额上涨**.**%；门诊补偿占支出**.**%。同比人次上涨*.**%，补偿金额上涨**.**%。 （六）基金使用分布情况。县外医疗机构占**.**%，县内医疗机构占**.**%，其中住院补偿基金流向县外**.**％，县级**.**％，乡级**.**％。 （七）次均住院费用情况。次均住院费用****元，与去年同比下降*元，同比下降*.**%。其中县外*****元，县级****元，乡镇****元。 （八）次均住院三费情况。县内住院次均住院三费（药品费、材料费、检查费）涨幅县级**.**%、乡镇医院**.**%。 二、坚持统筹兼顾，着力强化重点工作 （一）多途径，抓宣传，让新农合政策更加深入民心。一是继续与县广播电视台和县新闻中心合作，在舒城电视台等宣传媒体召开新闻发布会，及时发布相关新农合信息和报道；二是通过新农合管理系统平台，每月及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态；三是通过短信平台，宣传新农合相关政策及参合患者的补偿信息；四是通过县、乡经办窗口及定点医疗机构宣传栏、公示栏向群众宣传新农合政策，让参合农民感受到新农合带来的实惠。 （二）深调研，抓完善，让新农合政策更加惠及群众。一是完善新农合实施办法，稳步推进新农合补偿工作。通过精心测算，并经县新农合管委会多次讨论研究，出台了《****年度舒城县新型农村合作医疗实施办法》，元月*日起实施。主要调整内容有：年度住院补偿最高封顶线由**万元/年/人提高到**万元/年/人；省外非预警医院住院，政策范围内补偿比例由****年的**%提高至现在的**%；特殊慢性病扩大了范围，由****年的**种扩大到现在的**种；重大疾病住院补偿比例提高到**%以上。二是完善大病保险工作方案，积极推进大病保险补偿工作。根据****年大病保险运行出现的困难和问题，认真进行分析研究，完善出台了《舒城县****年新农合大病保险实施方案》，大病保险报销比例比****年提高了*个百分点。****年，大病保险（******）支出资金****.**万元。 （三）创亮点，抓落实，让新农合制度更加健康发展。一是有序开展短信平台建设工作。利用移动短信平台实时向农民群发新农合政策和补偿情况，既是保障参合群众的政策知情权，又是进一步完善新农合监管体系一项措施，更是省农合办重点推进之一。我县短信平台已于*月份开通使用，具有全网通（中国电信、移动和联通等）手机号码推送功能。推送内容主要是新农合补偿和通知大病保险符合人群，目前使用情况良好。二是积极做好跨省即时结报试点前期准备工作。新农合实施以来，参合农民在县域内或省内定点医疗机构就医实现了即时结报，广大参合农民切身体会到了新农合政策带来的方便和实惠。为了使参合农民在省外就医能够及时、方便、快捷得到新农合补偿，我县正在积极探索建立跨省即时结报机制。 （四）早谋划，抓保障，让新农合制度更加稳固运行。一是积极抓好****年度新农合筹资工作。新农合制度是一项惠及广大农民群众的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大农民群众切身利益的重要环节。新农合筹资工作是新农合工作的基础，为了顺利完成筹资工作，开拓创新，积极行动，切实采取多项措施，一是是继续加大宣传力度，切实提高农民群众对新农合政策的理解和支持程度；二是搭建新农合筹资管理信息平台，方便参合信息的录入和整理；三是进一步加强与乡镇政府（开发区）领导的沟通协调，通过提前召开筹资工作培训会，紧抓干部思想不松懈，敢于面对和挑战筹资标准大幅增加的困难，积极抓好****年的新农合筹资工作；四是进一步规范和加强对新农合资金收缴工作管理。严格按照财政部、卫生部《新型农村合作医疗基金财务制度》（财社[****]*号）和财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》（财会[****]*号）文件要求，由乡财政所负责规范抓好筹资管理工作落实，确保新农合筹资工作按时、按质、按量完成，确保农民参合资金安全解入资金专户。目前，全县共参合******人，资金上缴专户*****.**万元。二是精心编制好****年度新农合实施方案。按医疗机构定点非定点、类别和级别以及上一年度发生的医疗费用和补偿情况精心测算，合理制定我县****年实施方案。一是合理设定起付线；二是合理制定各级各类医疗机构的补偿比例；三是合理制定门诊补偿比例和标准。做到既保障新农合资金安全运行，不致崩盘，又确保有限的新农合资金让患者得到最大的实惠。 三、坚持合理管控，着力保障基金安全 （一）实行保障市内兼顾市外的补偿政策。根据安徽省卫生计生委、财政厅《关于进一步完善****年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔****〕***号），制定了****年度舒城县新型农村合作医疗补偿政策。补偿比例标准市内维持不变，市外下调*个百分点。一是差别化设置卫生院住院起付线。为严控滥收病人住院、小病大治，对住院率超过该院病床使用周转极限和住院人次数位列全县同类别医疗机构前三位的，相应调高其住院起付线。二是严格执行省外预警医院住院补偿政策。省外预警医院住院起付线****元，其政策范围内费用按**%予以补偿，封顶线*万元；省外非预警医院住院，按当次住院费用的**%计算起付线，最低不少于****元，最高不超过*万元。三是逐步实行省外就医转诊制度。原则上参合患者未在省内二级以上医疗机构就诊或办理转诊手续的，其省外住院补偿待遇（含保底补偿）在常规补偿规定的基础上下降**个百分点。四是合理管控“三费”涨幅。上半年对 “三费”同比涨幅超过规定的有关医疗机构，按省卫计委规定，从即时结报回款中扣减超支费用。县级扣减****年****人次，暂扣款***.**万元。在扣款同时，针对省农合办通报“三费”明显异常的医疗机构“约谈”个别医院领导，通报存在的突出问题，责令限期整改。五是关注免起付线人群的住院比例。****年，县内定点医疗机构“免起付线”人群****人，占*.**%。针对个别乡镇卫生院免起付线人群住院比例超出规定情况，及时“约谈”卫生院院长，责令查找原因，进行整改。 （二）坚持强化村卫生室门诊统筹监管。认真落实省卫计委《关于进一步规范村卫生室新农合门诊统筹管理的通知》（卫基层秘 [****]***号），加强规范门诊统筹补偿管理；通过新农合信息系统实时监控补偿等，发现违规苗头的医疗机构，立即进行现场检查，责令限期整改、扣款、暂停定点资格等相关违规处理。****年，我县处理了*家违反新农合门诊统筹规定的村卫生室，核减和追回补偿资金*****元。 （三）实施新农合补偿会审制度。近年来，少数不法分子利用假票据（假病历）套取新农合补偿款的行为时有发生，危害了新农合基金安全，损害了参合农民的利益。根据省卫生计生委、省公安厅、省财政厅《关于防范和打击持假票据套取新农合报销款行为的通知》（卫基层秘〔****〕***号），结合我县医药费用核查工作开展情况，为严厉打击和防范持假发票等虚假材料套取新农合补偿款行为的发生，制订了《舒城县新农合补偿会审制度》，并于*月份正式实施。截止目前，共组织集中会审*次，会审材料***余份。 （四）进一步加大案件查处力度。****年共立案查处各类案件**起。其中意外伤害案件**件，举报案件*件。意外伤害案件中有**件符合新农合补偿政策，给予了及时补偿；有他方责任的*件，涉案金额**.**万元，不予补偿。举报案件*件，经调查，有*件是村卫生室在开展门诊统筹工作时违规，已分别给予处理，并核减和追回补偿资金*****元；其他*件举报案经查属实，按新农合有关规定也给予了相应处理。 四、存在困难与问题 （一）筹资标准高，筹资任务难以完成。一是****年筹资标准提高到***元/人，筹资标准大幅增加，导致筹资难度急剧加大。二是我县为劳动力输出大县，常年在外务工人员大部分是主要劳动力，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参合资金，更无力为其亲属代缴参合资金。三是乡村干部畏难情绪重，工作动力不足，对完成筹资任务信心减退，造成工作任务完成难度大。四是筹资经费少。由于新农合筹资花费的人力物力财力较多，工作时间长、难度大, 导致乡村组干部怨声载道，筹资工作举步维艰。 （二）监管面广，监管工作压力大。一是监管任务繁重。我县涉及市县乡村定点医疗机构共***家，监管工作点多、线长、面广，且体制上存在不顺，县乡经办机构工作人员监管难度仍然非常大，监管任务重，工作压力大。二是监管力量不足。中心在编在职工作人员仅**名，平均每名工作人员需管理近*万名参合农民，**个定点医疗机构，完成日常审核报账、监管及参与筹资等工作任务依然相当繁重，劳动强度大，精力有限，难免存在对定点医疗机构监督或指导不力的现象。三是乡村两级新农合门诊统筹模式的开展增加了监管工作难度。特别是定点村卫生室，由于其属于独立经营，有较大灵活性，为增加利润，部分定点村卫生室执行政策走样，部分存在套(骗)取新农合资金行为，无形增加了新农合监管工作的难度。四是新农合网络信息化建设发展慢。当前我县使用的仍然是新农合就诊卡（IC卡），参合农民借证冒名顶替和定点医疗机构截留借（利）用，套取新农合资金行为时有发生，无形给新农合资金带来了较大的安全隐患。 （三）管理体制不顺，管理效能难以发挥。一是乡镇农合办的管理以乡镇管理为主，县农合办难以监管到位。另外，乡镇审核员工作对乡村两级监管职能严重缺失，乡村监管工作形同虚设。二是现行医疗体制下，医疗机构仍然是以经济利益为目的，各种不规范行为时有发生。三是大病保险制度不能和新农合制度无缝衔接。表现在：一是设定*万元门槛费过高；二是重复扣除起付线；三是重复上报报销材料；四是不能与新农合补偿平台及时对接等。 五、****年工作打算 （一）工作核心 保证资金安全，持续稳定参合率，切实维护参合农民利益。 （二）工作目标 *、年度资金节余率控制在**%左右。 *、在全市新农合工作中继续争一保三。 *、全面完成省、市、县各级政府下达的各项工作任务。 *、加强内部管理，工作作风大提升，着力塑造干部职工新形象，力争继续评为县“文明单位”。 （三）工作措施 *、进一步狠抓定点医疗机构监管。一是进一步强化县级医疗机构“三费”上涨过快问题的管控；二是进一步强化乡镇医疗机构挂床行为查处力度；三是进一步强化村卫生室门诊统筹工作的监管；四是进一步强化新农合违法、违规案件的打击惩处力度。对平时督查发现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，建议县委、县政府组织纪检监察、公安进行重点查处，并根据相关法律、法规给予严肃处理，进行严厉问责，形成震慑效果；五是进一步强化发挥乡镇（开发区）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级新农合政策执行情况的民主监督和依法监督力度，深入扎实推进各项监管工作常态化开展；六是进一步强化县外住院大额补偿的审核勘查力度。 *、积极推进参合患者使用二代身份证替代新农合就诊卡就诊及补偿工作。我县自****年新农合启用IC就诊卡以来，方便了参合农民就诊，但在使用过程中存在一户一卡、共用不便，乱丢、遗失、冒名、造假等弊端。推行二代身份证代替IC就诊卡，参合农户由一户一卡转变为人手一证，患者由携带一证一卡变为仅需一证，进一步简化了就诊报销程序，规范了新农合管理工作，维护了参合农民的切身利益。此外，身份证作为公民法定的唯一身份标识，能更便于实现电子病历系统、短信平台和妇幼保健系统等不同系统中个人相关信息的联通、整合归纳。****年，计划在全县启用二代身份证替代新农合就诊卡就诊及补偿工作。 *、全面开展非即时结报人员支付方式改革。为切实做好县外非即时结报就医农民补偿的及时性和安全性，我县于****年*月份在桃溪镇、千人桥镇开展了非即时结报人员支付方式改革（非即时结报补偿款给付由原来乡镇新农合经办机构现金给付制度改变为银行转账直付制度）试点工作，效果显著。为了使非即时结报人员能够更加及时、方便快捷地得到新农合补偿， ****年，计划在全县各乡镇开展非即时结报人员支付方式改革。 *、在新农合定点医疗机构开展慢性病门诊即时结报工作。近年来，我县慢性病办证人次逐年递增，截止到目前，全县已有近*.*万人次办理了新农合慢性病证，每年两次的慢性病集中补偿弊端逐渐显露。为进一步方便参合慢性病患者就近就医购药和及时获得新农合补偿，实行慢性病门诊补偿即时结报势在必行。慢性病门诊即时结报开展不仅方便了参合农民，有利于慢性病药品诊疗项目库的进一步完善，方便参合慢性病患者就诊医疗费的报销，保障慢性病患者在定点医疗机构发生的与慢性病有关的药品诊疗费用得到合理补偿。 *、积极推进跨省即时结报试点工作。由于跨省就医结报机制尚未建立，跨省就医的患者仍需返回参合地报销，一方面患者先行垫付医药费用，增加了其经济负担；另一方面在参合地、就医地之间往返报销，程序多、时间长、成本高，加重了群众看病难、看病贵的感受，不利于参合农民便捷获得新农合带来的政策实惠。为方便参合患者及时得到补偿和减轻经济负担，我县将在****年积极推进跨省即时结报试点工作。目前，我县跨省即时结报试点工作进入选点了解阶段，正在与昆山、杭州、苏州等处我县参合农民集中聚集地的有关二级以上医疗机构进行沟通协调。争取在年底前选点开展跨省即时结报工作。 ****年*月**日