安徽合肥舒城县人民政府办公室关于印发舒城县新农合大病保险实施方案（2016版）的通知
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舒政办秘〔****〕**号
各乡镇人民政府，开发区、度假区管委，县政府有关部门，******：
《舒城县新农合大病保险实施方案（****版）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
****年*月*日舒城县新农合大病保险实施方案（****版）为进一步巩固完善我县大病保险制度，提高重大疾病医疗保障水平，有效减轻高额费用患者的经济负担，根据省卫计委、财政厅《安徽省新农合大病保险指导方案（****版）》（皖卫农〔****〕***号）精神，结合我县实际情况，制定本实施方案。一、资金筹集新农合大病保险资金按照本年度每参合人口**元的标准从****年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。二、资金管理（一）资金用途*．按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；*．按年度大病保险基金总额*%的******。（二）专户管理新******，应设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。（三）基金拨付新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由县新农合管理机构按季度从新农合基金财******的收入账户。（四）基金结算按照以下顺序进行合同年度结算，在合同年度的次年*月底之前完成大病保险盈亏结算。*．提取盈利。在一个合同年度内，******首先按照县新农合大病保险基金总额×*%预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。*．******按照本方案补偿标准与办法补偿大病保险人的补偿款。*．结余******赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，******分别承担**%、**%；非政策性亏损，******承担。三、补偿标准与办法（一）起付线和封顶线大病保险起付线为*万元(在册贫困参合患者起付线减半)。年度内省内就医不设封顶线，省外就医年度大病保险补偿封顶线为**万元。（二）补偿比例大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。表*：大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）费用分段补偿比例*-*万**%*-**万**%**-**万**%**万以上**%（三）合规可补偿费用计算方法大病保险合规可补偿费用=参合患者的住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）-大病保险起付线。新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。（四）大病保险不合规费用范围下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：*．新农合起付标准以下个人自付部分。*．在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。*．门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。*．《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。*．各类器官、组织移植的器官源和组织源。*．单价超过*.*万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过*.*万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（*.*万元*数量）计入合规费用。*．单价（计价单位：支、瓶、盒）超过*万元的药品，超过*万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（*万元*数量）计入合规费用。*．单价（最小使用计价单位）超过*万元的医用材料，超过*万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（*万元*数量）计入合规费用。*．临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。**．参合年度累计住院日达到***天，从第***天起发生的医药费用（跨***天与***天的当次住院，按照日均住院费用划分***天之前、之后费用）。**．同时超出《全国医疗服务价格项目规范（****年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。**．超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。**．享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。**．有他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。**．因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。四、大病保险补偿办理（一）实行累计办理以年度内多次住院及特殊慢性病门诊累计自费医疗费用为标准一次性申请办理大病保险补偿。（二）补偿次序参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合补偿及新农合大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险补偿。未享受新农合补偿待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。（三）补偿材料按照必要与简便原则，在我县新农合联网即时结报的定点协议医疗机构就诊患者，可持新农合补偿结算单即可申请大病保险补偿；在非即时结报的定点医疗机构应提供下列材料：*．参合居民身份证或户口簿原件；*．舒城县新农合就诊卡原件或复印件；*．新农合补偿结算单原件；*．医药费用清单原件或加盖单位公章的复印件；*．医疗机构费用发票原件或加盖单位公章的复印件；*．出院小结或加盖单位公章的复印件；*．商业银行存折复印件。参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，******要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。（四）补偿给付时限从受理次日计算起，**个工作日完成补偿给付。立案调查的除外。五、其他规定（一）本方案从****年*月*日起开始实施，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合补偿待遇时间及规定一致。（二）本实施方案由县卫计委、县财政局共同负责解释。《舒城县新农合大病保险实施方案（****版）》(舒政办〔****〕**号)不再执行。
