漳州招商局经济技术开发区“*·*”建筑施工工地一般事故调查报告****年*月*日晚*时**分许，******建筑施工工地漳州开发区君悦·黄金海岸一期商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板进行混凝土浇筑施工时发生坍塌，造成*人死亡、*人受伤的一般事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第***号令）规定，漳州招商局经济技术开发区管理委员会成立了以开发区规划建设局局长金彦云为组长，漳州市住房和城乡建设局、漳州市安全生产监督管理局，漳州开发区总工办、人劳局、安监局、纪检、公安、******等部门人员组成的事故调查小组，同时邀请龙海市检察院派员参加。事故调查小组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查小组以规划建设局名义委托厦******完成在现场察勘与基础资料收集工作的基础上,对事故构架进行技术分析和鉴定。事故调查小组通过现场勘察、调查取证、综合分析等方面，对“*·*”坍塌事故的经过、原因、人员伤亡、经济损失及事故善后处理工作情况进行了全面调查，同时对有关主管部门的履职情况进行了调查。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故企业情况*.建设单位：漳******。该公司类型：******（法人独资）；法定代表人：杨国辉；****年*月取得漳州市《房地产开发企业三级资质证书》（证书编号ZZ-**************）。*.施工单位：******(原******)。该公司类型：******；注册地址：福州市马尾区江滨东大道**-*号；法定代表人：江建端；该公司于****年*月**日取得住房和城乡建设部颁发的《房屋建筑工程施工总承包特级》（证书编号D*********-**/**）资质证书，有效期至****年*月**日;****年*月**日取得福建省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（证书编号：闽JZ安许证字[****]******-*-**/**），有效期为****年**月**日至****年**月**日。该事故项目,即君悦·黄金海岸一期的项目经理为章作人，持住房和城乡建设部颁发的一级建造师证书（资格证书编号：*******，证书编号：********，专业类别：建筑工程，聘用企业：******）；项目技术负责人阚天刚，持中国建筑第七工程局颁发的二级建造师证书（证书编号：*********，专业：建筑工程）；现场经理林桂银，持福建省住房和城乡建设厅颁发的土建施工员证书（证书编号：JA******，有效期至****年**月）；施工员林仁，持******颁发的助理工程师证书（证书编号：*********，专业：土木工程）；安全员陈安，持福建省住房和城乡建设厅颁发的专职安全员证书[证书编号：闽建安C(****)*******，有效期至****年*月*日]。*.监理单位：厦门******。该公司类型：有限公司；注册地址：厦门市思明区莲前西路*号莲富大厦F*A；法定代表人：林万里；该公司于****年*月**日取得住房和城乡建设部颁发的《房屋建筑工程监理甲级》（证书编号E*********）资质证书，有效期至****年*月**日。该事故项目,即君悦·黄金海岸一期的项目总监为傅彬磷，持国家注册监理工程师注册执业证书（证书编号：********，注册号：********，注册专业：房屋建筑工程、市政公用工程，有效期至****年*月**日，聘用企业：厦门******）；项目土建专监朱世峰，持福建省监理工程师注册证书证书（证书编号：********，注册编号：福建监理-******，注册专业：房屋建筑工程，有效期至****年*月**日）；项目监理员卓志海，持厦门市建设工程监理员岗位证书[证书编号：厦建监员字第********号，专业类别：房屋建筑工程（土建）、市政公用工程，有效期至****年*月*日]。（二）事故项目建设审批情况事故项目为漳州开发区君悦·黄金海岸，该建设项目于****年*月*日在漳州招商局经济技术开发区经济发展局立项备案，项目占地***.***亩，总投资为***,***万元，主要建筑物建筑面积为******.**m*。****年**月**日在漳州招商局经济技术开发区规划建设局办理了*-****地块的《建设用地规划许可证》；****年**月**日在漳州市国土资源局办理了地号*-**-*的《国有土地使用证》。****年*月，建设单位与设计单位签订设计合同，依照合同约定均有出具施工图设计文件，并于****年*月经福州市建设工程施工图审查中心审查合格。****年*月**日在漳州招商局经济技术开发区规划建设局办理了君悦·黄金海岸一期《建设工程规划许可证》；****年*月*日在漳州招商局经济技术开发区规划建设局办理了君悦·黄金海岸一期工程质量与安全监督手续；****年*月*日在漳州招商局经济技术开发区规划建设局办理了君悦·黄金海岸一期《建筑工程施工许可证》；该事故项目建设工程手续齐全。（三）事故工程情况事故工程为君悦·黄金海岸一期项目，位于漳州招商局经济技术开发区南滨大道东侧*-****号宗地内，地势西高东低，周边无现有建筑物。****年*月，建设单位与施工单位******（后更名为******）签订该项目建设工程施工合同，工程总造价为*.*亿元。该工程委托厦门******对施工过程进行监理。事故项目主要由*#、*#、*#、*#高层住宅楼以及与其底层相连的商业服务网点组成，其中*#楼建筑高度为***.*m（结构高度为***m）的小户型住宅，*#、*#、*#楼为建筑高度为**.*m的住宅塔楼，在底部设置车库以及设备用房组成架空层，一层设置*米层高架空花园，局部设置入户大堂以及设备用房等配套设施。施工设计图显示：坍塌事故发生在与*#高层住宅楼底层相连的商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板，长**.*米，宽**.*米，面积为***.**m*。二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过****年*月底施工单位开始搭设君悦·黄金海岸一期商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处模板支架，****年*月*日完成模板支架搭设作业,并进行楼板钢筋绑扎工作。****年*月*日**:**，君悦·黄金海岸一期商业S*#(S*d-S*d）/（SAd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板开始浇捣混凝土，晚上约**:**，商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板，瞬间发生整体塌陷，工人随之掉落，造成作业面上*名操作人员死亡、*名操作人员受伤。调查小组排除了人为故意造成的伤害事故。（二）事故救援情况接到事故报告后，漳州开发区立即启动应急预案，开发区党委书记、管委会常务副主任白景涛，管委会副主任赵卫朋、蔡志勇、马宝军、郑明辉，主任助理韩春生、刘永祥、李崇刚等班子成员带领管委会办公室、规划建设、公安、安监、消防、边防、卫生、党群、宣传、总工会等有关部门人员第一时间赶赴现场组织开展施救工作，并即刻向市委、市政府、招商局集团报告。当晚，开发区公安、消防、边防、安监、机关干部和群众***多人参与现场救援。*名受伤人员被及时送往龙海市医院并得到有效治疗，经诊断，受伤人员均为轻伤，无生命危险。当晚，漳州市政府副市长张翼腾带领市安监局长林立辉、市住建局总工蔡永庆等赶赴漳州开发区指导事故救援工作。*日凌晨*时，白景涛书记在现场再次主持召开紧急会议，部署救援和后续工作，会议要求要把救人放在第一位，要加强与漳州、厦门抢险救援机构的联系，千方百计营救被困人员；要及时与龙海、漳州、厦门医院做好沟通、衔接工作，待被困人员救出后，卫生局等部门要专人与救护单位一并到医院，确保及时送医救治；各单位各司其职，全力做好救治、事故调查、安抚和事后专项整治等工作。白景涛书记还对班子相关成员做了分工，由他本人作为救援、事故处理及善后工作的总负责人；管委会副主任赵卫朋负责伤员救治工作；管委会副主任蔡志勇负责家属安抚、善后工作；管委会副主任郑明辉负责现场指挥、事故调查和对外协调工作。开发区管委会在区班子成员及各有关部门负责人，漳州市安监局领导和管委会机关有关人员昼夜驻守工地组织救援，直至*月*日傍晚救援结束。*日早晨*时**分，被困工人马双河被搜救出来，经现场***急救中心医务人员抢救后确认死亡后，送往龙海市殡仪馆。*月*日上午，为加大搜救力度，先后采取动用大型机械清理外围杂物、从厦门聘请专业救援队伍参与事故施救等措施，当晚**时**分，最后一名被困人员江志伟被搜救出来，经***现场确认死亡后送往龙海市殡仪馆。至此，本次事故现场搜救工作结束，工作重点转入伤者救治、家属安抚、理赔、事故调查等善后工作。现场搜救工作结束后，开发区党委书记、管委会常务副主任白景涛于**:**时主持召开会议，对事故的救援工作进行了通报，并就家属的安抚、事故调查、全区施工工地隐患排查、信息发布等工作重点、人员分工及工作要求进行了再部署。在事故救援期间，省、市政府和招商局集团高度重视，徐钢副省长、檀云坤市长、胡政副总经理做了重要批示，为救援工作的顺利进行和今后的事故调查、整改发挥了重要的指导作用。*月**日，******对*名遇难人员的责任赔偿金已赔付到位，遇难者家属的相应赔偿金和丧葬费全部领取到位；马双河、江志伟的尸体分别于*月*日、*月**日完成了火化工作；*名受伤人员中*名于**月*日出院，另一名于**月*日出院。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况本事故共造成*人死亡，*人受伤。*．事故中*人死亡，人员分别是：马双河，男，汉族，****年*月*日出生，身份证号：******************，四川省邻水县护邻乡川河村人，系******项目水泥班组组长；江志伟，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：*****************X，江西省景德镇人，系龙海******泵车操作员。*．事故中*人受伤，人员分别是：游伍成，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************，四川省邻水县护邻乡川河村人，系******项目水泥班组工人；林飞，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************，四川省邻水县护邻乡川河村人，系******项目水泥班组工人；蔡旺财，男，汉族，****年*月*日出生，身份证号：******************，龙海市隆教乡白坑村人，系龙海******泵车操作员。（二）经济损失情况事故发生造成了人工、材料、救援、死者赔偿、伤者住院等经济损失，据估算，本事故直接经济损失约***万元。四、事故发生的原因及事故性质（一）直接原因*.事故调查小组以漳州招商局经济技术开发区规划建设局名义委托厦******，对事故项目范围内扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆稳定性进行技术鉴定，并出具《支撑架立杆验算报告》[XJJQ/结构质量/（****）第***号]（详见附件*），结论如下：①钢管脚手架扣件（对接扣件）的抗拉性能检测结果不符合GB *****-****技术要求。②钢管脚手架扣件（旋转扣件）的抗滑性能和抗破坏性能检测结果不符合GB *****-****技术要求。③钢管脚手架扣件（直角扣件）的抗滑性能、抗破坏性能和扭转刚度性能检测结果中抗滑性能、扭转刚度性能检测结果不符合GB *****-****技术要求。④该工程商业S*#(S*d-S*d） /（SDd-SEd）轴线范围内扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆计算应力值大于钢管立杆强度设计值，稳定性验算结果不满足国家行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ ***-****）要求。经事故调查小组综合分析，造成该事故发生的直接原因是：商业S*#(S*d-S*d） /（SDd-SEd）轴线范围内扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆稳定性不满足规范要求，导致商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板进行混凝土浇筑施工时发生坍塌，造成*人死亡、*人受伤。*.所坍塌的（SDd—SEd）轴模板，该部位的施工方案是施工项目部于****年*月编制，经项目监理部审批的《漳州君悦·黄金海岸一期工程商铺模板工程施工方案》的专项施工方案（局部构架搭设高度*.*m），与现场实际施工不符。经现场实测局部（SDd—SEd）轴构架的支架搭设高度达到**.**m，属超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，施工项目部未认真执行《福建省建设厅关于建立建设工程施工现场重大危险源报告制度的通知 》（闽建建[****]**号）规定申报建设工程重大危险源。施工单位也未组织专家进行专项施工方案的论证，违反《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[****]**号）第九条规定。 （二）间接原因*.******主体责任不落实。******对安全生产管理制度落实不到位，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、施工人员等安全意识薄弱；商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆稳定性不满足规范要求就加以使用，存在施工项目部管理人员在模板支架搭设前疏于对作业人员进行安全和技术交底，施工过程中未认真履行检查和验收工作等现象，导致商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板进行混凝土浇筑施工时发生坍塌，造成人员伤亡。 *.厦门******主体责任不落实。厦门******对项目施工单位落实安全生产工作监督不到位,对事故部位的模板支架的搭设和混凝土施工无监理检查、监理通知和反馈等相关记录；未要求施工单位履行相关的报验程序和手续，对施工单位使用不满足规范要求的扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆没有有效制止，造成事故发生。 （三）事故性质认定经调查认定，漳州招商局经济技术开发区君悦·黄金海岸工地“*·*”建筑施工工地一般事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关单位和责任人员的处理建议（一）建议对相关单位作出行政处罚*.******在事故项目建设中，所搭设的扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆稳定性不满足规范要求，导致商业S*#(S*d-S*d）/（SDd-SEd）轴线范围内的*.***m标高处楼板进行混凝土浇筑施工时发生坍塌，酿成事故。******未完全履行法定的安全责任，建议由开发区安监局、规划建设局依法依规对******进行行政处罚。*.厦门******在事故项目建设中，对项目施工单位落实安全生产工作监督不到位，未要求施工单位履行相关的报验程序和手续，对施工单位在违规支撑架上进行作业没有有效制止。建议由开发区安监局、规划建设局依法依规对厦门******进行行政处罚。（二）对有关人员的处理建议*.章作人，男，******该项目项目经理。在扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆的稳定性不满足国家行业标准的情况下，仍然组织工人施工；对事故项目的安全生产检查和隐患排查流于形式，最终造成严重后果，对事故发生负主要责任，建议由开发区安监局、规划建设局依法依规对其进行处罚。*.阚天刚，男，******该项目技术负责人。在扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆的稳定性不满足国家行业标准的情况下，仍然组织工人施工；对事故项目的安全生产检查和隐患排查流于形式，最终造成严重后果，对事故发生负主要责任，建议由开发区安监局、规划建设局依法依规对其进行处罚。*.江建端，男，******法人代表，公司安全生产第一责任人，对此次事故负有一定的领导责任；林桂银，男，******该项目现场经理，对事故发生负一定责任；林仁，男，******该项目施工员，对事故发生负一定责任；陈安，男，******该项目安全员，对事故发生负一定责任；建议******对上述人员按企业内部管理规定进行处理。*.傅彬磷，男，厦门******项目总监理工程师。对项目施工单位落实安全生产工作监督不到位,对事故部位的模板支架的搭设和混凝土施工无监理检查、监理通知和反馈等相关记录；未要求施工单位履行相关的报验程序和手续，对施工单位使用不满足规范要求的扣件式钢管满堂支撑架的楼板模板立杆没有有效制止，造成事故发生，对事故发生负主要监理责任，建议由开发区安监局、规划建设局依法依规对其进行处罚。*.林万里，男，厦门******法人代表，公司安全生产第一责任人，对此次事故负有一定的领导责任；朱世锋，男，厦门******项目土建专监，对事故发生负有监理责任；卓志海，男，厦门******项目监理员，对事故发生负有监理责任；建议厦门******对上述人员按企业内部管理规定进行处理。六、防范措施建议开发区有关主管部门始终贯彻落实国务院、省市党委、政府和开发区管委会关于加强安全生产工作的一系列工作部署，加强安全文化建设，营造安全文化氛围，提升全民安全意识和安全素质。但该起事故的发生，也暴露出开发区在工程建设领域安全生产方面仍然存在一些问题。为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产管理，保证开发区工程建设项目安全开展，提出如下防范措施建议：（一）坚持以人为本、安全发展的理念。开发区有关主管部门要遵循习总书记关于“人命关天，发展决不能以牺牲人命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线”的重要指示，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，把安全发展落实到工程建设的每一个环节，层层把关，把人民的生命安全放在第一位。（二）加强部门监督管理，落实企业主体责任。开发区有关主管部门必须明确自身的管理职责，加强部门之间的协调合作，促进各方责任的落实。开发区建设工程质量安全监督站必须严格按照《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产监督管理工作标准》进一步加强对建筑施工企业的监管力度，加快淘汰落后的、存在安全隐患的设备，对存在安全隐患的在建项目应及时制止并责令整改。企业必须严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，加强安全生产管理，加大安全投入和隐患治理力度，加大对员工安全生产教育培训力度，确实落实企业主体责任。监理单位应认真履行自身职责，加强施工安全生产检查和隐患排查，确实落实监理责任。（三）重视安全知识普及，加强安全技能培训。开发区有关主管部门要有计划、有重点、有步骤地开展安全生产宣传教育，提高建筑从业人员和安全监管人员的安全意识。加强对施工企业负责人、项目负责人、专职安全员的安全教育培训工作，提高其安全管理水平和能力。附件：*.《支撑架立杆验算报告》[XJJQ/结构质量/（****）第***号]*.调查小组成员签名表 “*·*”坍塌事故调查小组****年**月*日