询价采购通知采购编号：SZWK****-Z-X-***号苏州市卫******受苏州工业园区国******委托，对其拟采购的桑田岛区域保安岗亭采购项目进行询价采购，欢迎符合第五条规定条件的供应商参加。一、采购编号：SZWK****-Z-X-***号二、采购方式：询价三、采购预算：******.**元四、采购项目名称：桑田岛区域保安岗亭五、供应商资格条件：A、供应商应当具备下列一般条件：（*）具有独立承担民事责任的能力；（*）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（*）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（*）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（*）参加采购活动近三年内，在经营活动中没有重大违法记录；（*）法律、行政法规规定的其他条件；B、供应商应当具备下列特殊条件：（*）近三年（****年*月*日至今）具有承担过类似岗亭的业绩；六、采购要求：（请供应商务必与****年*月**日**:**前凭法人授权书、营业执照复印件到苏州市卫******前台领取图片，未领取图片的供应商为无效标）。（一）采购要求：*、本次采购清单：序号名称单位数量备注*金属保温板岗亭座* *、安装地点：*) 桑田岛区域G*西北角（一个）；*) 桑田岛区域G*西南角；（一个）*) 桑田岛区域G*东南角；（一个）*) 桑田岛区域G*东北角；（一个）*. 金属保温板岗亭（*）岗亭尺寸： *m×*m**.*m（现场地面硬化已完成）（*）岗亭颜色：米色外墙，深灰色顶及外墙踢脚线（*）其余详见图片（*）（*）主要材料参数：①立柱（龙骨）：*********.*mm镀锌方管，*******.*mm镀锌方管，*******.*mm镀锌方管；②墙体：*.*mm金属雕花板，*mm龙牌石膏板，*mm吉祥铝塑板③顶部：*.*mm镀鋅钢板氟碳喷漆，高级沥青瓦，SBS防水材料，**mm防水木板，PVC吊顶扣板；④底部：**mm建筑防腐木板，*.*mm花纹铝地板⑤外观处理：结构胶密封，立柱以及顶部氟碳喷漆；⑥门窗：铝合金门窗，*+*A+*中空装饰玻璃，窗户布置应考虑到安保岗亭在布置点上便于观察外围主干道及周边情况的主要位置【投标单位可按需提前自行堪踏现场，否则默认中标单位提供的产品能免费定制直至符合采购人要求】。*. 岗亭内配置要求：① 办公桌*张（见图片*）：淡灰色防火密度板材料；尺寸约：长*.*m*宽*.*m*高*.**m；基本配置：左边*个柜子*个抽屉，右边*个抽屉；产品安全、牢固、厚实，面层平整且不易变形② 办公椅*张（见图片*）：普通办公椅，***不锈钢材质，黑色pu座垫、靠垫；产品安全、牢固、厚实，面层平整且不易变形③ 文件柜材质*个（见图片*）：铁皮文件柜；尺寸：长*.*m*宽*.**m*高*.*m；样式：立式；产品安全、牢固、厚实，面层平整且不易变形④ 不锈钢工作台*张（见图片*）：长*,m*宽*.*m*高*m，配*个抽屉，***不锈钢材质桌面，产品安全、牢固、厚实，面层平整且不易变形；⑤ 冷暖空调分体挂机*台：美的或格力，*.*p定频，能效比不低于*级?= * \* GB* ⑥ 开关插座要求：除基本的照明开关、空气开关配置，另至少需要优质空调插座*个；优质五孔插座*个；优质网络电话插座*个?= * \* GB* ⑦吸顶灯*个：LED、圆形、不低于**w。（二）维保要求*、房屋结构、防水免费保修不少于*年，其余免费保修一年（人为和自然灾害等不可抗拒因素除外）。*、终身维修：如产品出现问题后，成交单位应以优良的服务态度*时以内响应甲方提出的维修要求。如需维修，必须在*个工作日内负责解决。（三）报价要求报价方式：固定总价报价，包括材料、人工、安装、货物、包装、运输、管理、维护、保险、利润、税金、检验检测费用、政策性文件规定、合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。投标报价为最终报价。（四）其它要求*、质量保证：报价货物是全新的、未使用过的、原装正品、原包装未拆封的商品，完全符合采购设备规定的质量、规格和性能的要求，报价方应保证其提供的设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在规定的使用寿命期内具有满意的性能。*、售后服务要求：免费保修期不少于一年。*、供应商提供的所有产品应符合技术要求条款中所标称的规格、参数和标准。其质量必须符合产品国家标准或行业标准，并符合出厂检验标准。*、成品保护：成交供应商应保证所供货物在验收移交前的保护。*、送货时间：接到甲方送货通知后，**日历天内，送货并负责吊装到位、安装（含接线和空调）、调试完成。*、付款方式：合同签署生效后，成交人根据采购人要求送货（要求包括但不限于：合同签署后成交人要求第一批送货数量为*个， 在**个月内完成第二批送货）并开具对应金额的增值税专用发票，采购人在收到符合采购人财务要求发票后的**日内支付应付款的**%，剩余*%质保到期后，采购人在收到符合采购人财务要求增值税专用发票后的**日内无息支付。乙方应派专人或使用挂号信件或特快专递等方式及时将发票送达甲方，如逾期送达导致甲方损失的，乙方应承担所有责任，同时甲方有权延迟付款且不承担任何责任。若乙方开具的发票不规范、不合法或涉嫌虚开，乙方应承担所有法律责任。*、成交供应商需提供增值税专用发票。七、询价采购程序：*、供应商按规定时间递交询价响应文件。*、采购代理机构负责主持询价开标活动。*、询价小组（由相关专家及采购人代表组成）按询价文件要求对各响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查，确定合格响应供应商。*、报价未超过采购预算的或实质性响应采购文件要求的供应商不足*家的，询价采购失败。*、询价小组在审查时，可以书面要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致、有明显文字和计算错误或者某些分项报价明显不合理或者低于成本，有可能影响服务质量或不能诚信履约等内容作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。*、为保证在询价小组要求供应商解释或者澄清其响应文件时能够及时得到回复，在评审开始后，供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通；供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直接到评审现场等候。供应商的澄清、说明或者更正应在询价小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十分钟内以书面形式提交给评审小组，该书面材料由法人代表或委托人签字或加盖公章。在评审期间、如询价小组联系未果（在十分钟内联系五次）或者供应商在三十分钟内未能按时提交，则视为供应商放弃上述权利，相关后果自负。*、询价小组对每个供应商的询价响应文件按询价采购通知的规定进行评审并给出评审意见。*、询价小组根据询价评审办法确定询价成交供应商。八、询价响应文件的组成及编制要求：（一）文件组成：*、询价响应函；（后附格式）*、询价响应报价表及询价响应分项报价表；（后附格式）*、授权委托书原件、（后附格式）法定代表人身份证复印件、被授权人身份证复印件；*、企业营业执照复印件；*、岗亭的业绩证明材料复印件（至少包括合同、验收报告）*、投标货物彩图、投标货物规格及材质要求对照表；（后附格式）*、供货与安装方案；*、产品质量承诺；*、售后服务与维保方案；**、其它优惠措施；**、对本次询价的详细说明（投标人视各自的情况自行编制）；**、与本次询价有关的其他资料（如有）。（二）文件的编制和密封要求：*、询价响应文件为一份正本，二份副本，需装订成册；*、询价响应文件每页须企业法定代表人签章或盖公章；*、询价响应文件须装袋密封，封口处须加盖单位公章，封面应注明采购项目名称、采购编号和响应单位名称，联系人，联系电话等。九、询价保证金：****元整，在递交响应文件截止时间前须向采购代理机构以支票、汇票、本票、网上银行支付（转出应是供应商银行账户）等非现金形式交纳保证金，并到招标代理机构财务部开具谈判保证金收据账 户：苏州市卫******账 号：*********开户银行：******苏州分行营业部十、递交询价响应文件时间、地点：*、递交时间：****年*月**日*:**~**:**（北京时间）*、递交截止时间：****年*月**日**:**（北京时间）*、递交地点：苏州市干将西路***号*号楼四楼苏州市卫******前台*、本项目将于****年*月**日**:**在苏州市卫******会议室进行评审。十一、询价评审办法：*、在报价未超过采购预算及最高限价的前提下，质量和服务均能满足询价采购文件实质性响应要求且不含税报价最低的供应商作为成交供应商。*、如出现两个或两个以上投标报价相同且最低的响应供应商，则由采购方自行选择成交供应商。十二、合同主要条款甲方（采购方）：苏州工业园区国******乙方（供应商）： 根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方经过友好协商，就货物采购事宜达成一致，特签订本合同，以资共同遵守。根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，就苏州工业园区国****** 号招标文件及其相关投标文件，为方便双方履行职责和义务，甲乙双方签订本合同书。第一条 合同文件采购合同由以下文件组成，并且顺序在前者优先解释：（*）本采购合同；（*）招标文件；（*）甲方认可的乙方的澄清、说明、保证；（*）乙方的谈判响应文件、报价书以及附件；（*）标准、规范和其他有关技术资料、技术要求（*）其他在本合同签订前双方达成一致意见的文件。第二条 物料采购估算清单序号物料名称规格型号不含税单价税率含税单价备注* * * … 第三条 合同有效期、采购价款及结算*、合同有效期： 年 月 日至 年 月 日（暂定），不含税单价为 元，不含税总价为 元；含税单价为 元，含税总价为 元。*、本合同为固定单价合同，选择计税方法为：□一般计税方法 / □简易计税方法），税率/征收率为 %。由于国家税收政策调整的原因，计税方法和税率/征收率等有调整，按照调整后的双方协商确认。合同价款包括但不限于上述货物、包装、运输、管理、维护、保险、利润、税金、检验检测费用、政策性文件规定、合同包含的所有风险、责任等各项应有费用及成本。*、结算方式：合同签署生效后，成交人根据采购人要求送货（要求包括但不限于：合同签署后成交人要求第一批送货数量为*个， 在**个月内完成第二批送货）并开具对应金额的增值税专用发票，采购人在收到符合采购人财务要求发票后的**日内支付应付款的**%，剩余*%质保到期后，采购人在收到符合采购人财务要求增值税专用发票后的**日内无息支付。乙方应派专人或使用挂号信件或特快专递等方式及时将发票送达甲方，如逾期送达导致甲方损失的，乙方应承担所有责任，同时甲方有权延迟付款且不承担任何责任。若乙方开具的发票不规范、不合法或涉嫌虚开，乙方应承担所有法律责任。*、本合同内容（包括但不限于合同金额等）经双方书面同意变更的，如果变更的内容涉及到开票项目、价款等增值税专用发票记载项目发生变化的，乙方应当依规作废、红冲、重开、补开增值税专用发票。第四条 货物包装标准*、乙方应妥善包装货物，适合运输、防潮、防湿、防锈、耐野蛮装卸，任何由于乙方包装不善而造成的损失由乙方负责；*、货物所需包装物以及所产生的包装费由乙方供应及承担。第五条 质量要求和标准*、乙方保证其供应的货物均是全新的、未用过的，符合国家、江苏省及苏州市、行业质量标准，还符合包括但不限于：（*）甲方的质量技术要求及其他技术文件；（*）乙方在报价文件、质量保证书或企业质量标准及其他文件中所作的说明及质量说明（须经过甲方书面认可）；*、以上要求与标准、标准与标准有不一致的，以质量较高者为准。第六条 乙方声明和担保*、乙方声明并担保所提供的货物所有权归乙方所有，不存在任何质量瑕疵、缺陷，或侵犯任何第三人权利的法律权利瑕疵，这些法律权利包括但不限于所有权、知识产权、商业秘密等；*、因乙方供应的货物发生任何法律争议的，乙方承诺承担由此产生的全部法律责任，若甲方因此遭受经济损失的，甲方有权向乙方追偿，追偿的范围包括但不限于向第三方赔偿的费用、应对索赔支出的律师费、诉讼费等全部费用；*、甲方没有检查和验收，或对不合格的货物在检查、验收中没有发现缺陷的，甲方在验收确认书上签字并不减轻乙方对该批货物的质量保证责任；*、甲方提供的设计图纸或其他技术文件仅可使用于本合同项下的目的，乙方未获得甲方正式书面同意，不得将甲方提供设计图纸或其他技术文件委托生产的货物销售给第三方也不得委托第三方按照甲方提供设计图纸或其他技术文件生产全部或部分产品。如乙方违反该原则，则须支付甲方本合同总价**％的违约金，给甲方造成损失的，还应赔偿该损失。*、乙方承认本合同内容为商业秘密，不得向任何第三人透露。如乙方违反该原则，则须支付甲方本合同总价**%的违约金，给甲方造成损失的，还应赔偿该损失。*、无论本合同因何原因解除或终止或在本合同履行期间，经甲方要求，乙方应在*日内，将甲方提供的设计图纸或其他技术文件归还甲方或按照甲方要求在甲方监督下销毁，否则甲方有权按照乙方逾期交货的标准要求乙方承担违约责任。第七条 交货时间*、交货时间：每次接到甲方送货通知后，**日历天内，送货并负责吊装到位、安装（含接线和空调）、调试完成。*、乙方负责送货至交货地点、卸货、和保管。*、未经甲方书面或邮件等形式同意，乙方不得提前交货，否则甲方有权拒绝接受，由此产生的不利后果由乙方自行承担。第八条 交货地点和方法 *、送货方法：乙方送货前应与甲方确认样品；交货前/时所需运输费用、保险费、包装费、装卸费、保管费及验收前／时发生的货物的损坏损失及因包装不善造成的锈蚀、破损、丢失等有关费用均由乙方承担。凡涉及到危险品、化学品的供货，乙方应配备安全送货设施，严禁跑、冒、滴、漏，否则由此导致的一切后果由乙方承担，甲方不承担任何责任。*、交货地点：乙方交货前，甲方有权按需通知乙方变更交货地点。（*）桑田岛区域项目事业部：苏州市工业园区金鸡湖大道**号（*）其它（另行提前商定）： *、交货方法：乙方供应货物应满足以下条件并经甲方验收符合招投标文件相关的采购要求并经甲乙双方书面验收合格视为乙方完成交货。（*）按合同约定的货物规格、品质、数量将货物运至甲方指定交货地；（*）乙方应按需随货向甲方提供了产地证明、质量合格证明、及货物性能、使用、保养中文说明书、认证证书、运输单据、仓储单据等必要资料。（*）乙方供货符合以上条件的，同时所有商品均应具备该类商品的功能要求，符合招投标文件相关要求，质量为合格产品。同时有具体的规格型号、明确的生产厂商和原产地。验收时，甲方有权采取任何适当的检验方式（包括但不限于现场进行随机抽样，或委托权威机构或专家进行检测，检测费用由乙方承担）进行验收；若验收不符的，则乙方须在指定时间内更换、补充满足质量要求的货物。甲方经验收未发现交货货物不符合合同约定的规格、品质、技术要求、数量、质量标准的，甲乙双方签属树书面验收材料，但该验收不能减低或免除乙方对货物所应承担的质量保证责任。（*）送货人员进入科技园内，应服从管理人员的管理，送货车辆必须整洁干净，按序停放。货物的运输工具以及所发生的费用由乙方负责与承担。同时，乙方应确认递交的送货单、发票等单据中价格、数量、型号等数据准确无误。*、若双方对货物质量存在异议的，双方一致同意以 苏州质量技术监督局或 检测机构检测结果为准。检测费用由申请方垫付，检测结果质量合格的，检测费用由甲方承担。检测结果质量不合格的，检测费用由乙方承担。第九条 质量保证*、质量保证期为：甲乙双方书面签收之日起，房屋结构、防水免费保修不少于*年，其余免费保修一年（人为和自然灾害等不可抗拒因素除外）。*、乙方保证其供应的货物符合本合同约定的质量要求。其中：（*）在质量保证期内出现或甲方发现的质量问题，甲方有权通知乙方在**小时内派员到现场确认，并免费在**小时内按需作出修理、更换、退货（特殊情况另行商定），发生的所有费用由乙方承担。乙方拒绝更换的，甲方有权选择：①降低价款，降低幅度由甲方视质量问题的严重程度决定；或②直接解除合同，乙方应退还所收价款，自行取回货物，支付货物总价的**％作为违约金，并承担所有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。（*）若经更换两次，仍发现或出现有质量问题的。甲方仍有权解除合同，乙方应退还所收价款，自行取回货物，支付货物总价的**％作为违约金，并承担所有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。（*）本合同所述的质量问题包括但不限于货物不具备应有之功能、货物现存的或潜在的质量瑕疵、缺陷等情形。（*）若更换货物零配件或货物的，则所更换的零配件或货物的质量保证期自更换并经甲方验收合格之日起重新计算。*、质量保证期间内因甲方或第三方使用不当或不可抗力而造成的损坏，乙方不承担保修责任，但乙方有义务对此进行维修，维修发生的材料零件费、人工费由甲方承担。*、因乙方供应的货物造成甲方或第三方损失（包括直接损失和间接损失），乙方应全额赔偿上述损失。*、乙方不履行质保义务、售后服务义务的，甲方有权聘请第三方提供，因此而造成的费用、损失风险由乙方承担。第十条 违约责任*、甲方迟延付款的，每迟延一天，应承担采购订单总金额的万分之五的违约金。乙方迟延送货，每迟延一天，承担应送货货款万分之五的违约金。供货迟延送货达到*个工作日的，甲方有权取消该次订货，对应损失由乙方自行承担。*、乙方未能按合同规定时间完成交货，或乙方未能在甲方指定时间内完成更换、补货、维修的,每延误一天，按采购订单总金额的千分之三向甲方交付违约金。*、乙方违反合同中承诺、申明、保证的，造成甲方损失（直接损失和间接损失）的，乙方应赔偿甲方所有损失。*、有下列情形之一，甲方亦有权解除合同。甲方解除合同后，乙方应全额退还甲方已经支付的货款，自行取回货物，向甲方支付采购订单总金额的**%作为违约金，并承担所有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。 （*）乙方逾期交货达到**天的（不可抗力除外）；（*）乙方逾期供货达*次；（*）乙方送货数量不足、包装损坏、运输损坏、质量瑕疵、缺陷的，乙方未能在**天内完成更换、补货的；（*）乙方所供货物出现数量不足、包装损坏、运输损坏、质量瑕疵、缺陷等情形达到*次的；（*）乙方供应的货物存在重大质量问题；（*）乙方有其他重大违约行为的。*、乙方按照该合同应当承担的违约金及其他费用，乙方同意甲方可以扣留相应货款来充抵这些损失，不足部分，甲方有权继续向乙方追偿。*、乙方产品质量造成甲方人身或财产损害事故的，应承担由此造成的损失和法律责任。第十一条 争议解决凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应友好协商，协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。第十二条 其他*、在合同期内，甲方将对乙方进行业绩评定和综合考核（******体系文件不定期改进、更新），按甲方的评定标准打分，不合格则取消其供货资格。*、本合同如有未尽事宜或履行过程中出现新情况，双方可以签订补充协议或备忘录予以明确，补充协议或备忘录与本合同具有同等法律效力。*、本合同一式肆份，双方各执贰份，每份具有同等法律效力，自双方盖章之日起生效。采 购 方 供 应 商 （盖章）： （盖章）： 联系地址 开户银行 邮政编码 帐 号： 联系人： 联系地址 电 话： 邮政编码 传 真 联系人： 电 话： 传 真 签订时间： 年 月 日 签订地点：苏州工业园区十三、综合说明：*、本次询价采购共一个标段，供应商须对所投标段内的采购内容全部响应，并一次报出不得更改的价格。报价包括货物、包装、运输、管理、维护、保险、利润、税金、检验检测费用、政策性文件规定、合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。投标报价为最终报价。*、成交供应商在到采购代理机构领取本次询价采购的成交通知书时须按****元向采购代理机构支付成交服务费。*、本次询价采购活动采购方已授权询价小组直接确定成交供应商。十四、联系方式：*、 ******：苏州市卫****** 联系人：许连中、王哲文。联系电话：****-******** 传真：****-********地址：苏州市干将西路***号*号楼四楼 邮编：*******、采购单位：苏州工业园区国******联系人：薛士元 电话：****-********-****十五、信息发布媒体：*、该信息将在苏州卫康招标采购网发布，成交公告亦是刊登在此媒体，敬请各供应商注意。苏州市卫**********年*月**日 格式*、询价响应报价表询价响应报价表采购编号：______ 序号名称品牌规格生产厂家单位数量单价（不含税）总价（不含税）备注*金属保温板岗亭 套* 不含税总报价（人民币大写）： ￥：增值税税率： %含税总报价：供货周期 保证金金额 报价单位（盖章）： 联系人： 联系电话：法定代表人签字或签章：日期： 年 月 日 询价响应分项报价表采购编号：______ 序号名称品牌规格生产厂家单位数量单价（不含税）总价（不含税）备注* * 合计（不含税） 不含税总报价（人民币大写）： ￥：增值税税率： %含税总报价：供货周期 保证金金额 报价单位（盖章）： 联系人： 联系电话：法定代表人签字或签章：日期： 年 月 日 格式*、询价响应函询价响应函苏州市卫******：****** 号询价采购通知，经仔细阅读和研究，我方决定参加，并向贵公司承诺：*、我方愿意按照询价采购通知的一切要求，提供本项目的所有内容，我方的报价包含所有设备的提供、运输、装卸、安装、调试、使用培训、售后服务等一切费用，我方承诺响价响应报价不高于同期市场价格，否则我方承担一切责任。*、如果我方的询价响应文件被接受，我方将严格履行询价采购通知中规定的每一项要求，严格履行合同的责任和义务，保证按期、按质履行合同，完成合同内容所规定的全部工作。*、我方愿意提供采购方在询价采购通知中要求的所有资料，也同意向贵方提供贵方可能另外要求的与我方响应有关的任何证据或资料。并保证所提供的资料全部是真实的、有效的，若有虚假，我方愿承担一切责任。*、我方认为贵方有权决定成交者，还认为贵方有权接受或拒绝所有的供应商成交。*、我方同意因运输或装卸或吊装过程中的不当，造成货物或就位现场的设施、设备等损坏的，采购方有权要求我方全额赔偿。*、我方愿意遵守询价采购通知中所列的收费标准。*、我方承诺该项报价在递交后保持有效，不作任何更改和变动。我方同意成交后若不履行询价采购通知的内容要求和各项承诺及义务的即被视为违约，我方的成交资格将被取消。*、我方同意若无法按约定条款履行义务等行为，采购方有权取消我方成交资格。*、领取成交通知书后*个工作日内签订合同，合同签订后**日内送货并安装完毕，安装调试完毕后*日内通过验收。**、如果我方成交，我方愿意在到采购代理机构领取本次询价采购的成交通知书时按****元向采购代理机构支付成交服务费，逾期按中国人民银行公布的同期人民币贷款最高利率计付利息；**、与本次投标有关的通讯地址：单 位： 联 系 人： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 供应商：（单位盖章）单位法定代表人：（签字或签章） 年 月 日格式*、投标产品配置或技术参数响应对照表投标产品配置或技术参数响应对照表采购编号：______ 序号产品名称采购材质及规格要求投标产品材质及规格描述选择项（选符合、正偏离或负偏离） 报价单位（盖章）： 联系人： 联系电话：法定代表人签字或签章：日期： 年 月 日 格式*：授权委托书授权委托书本授权委托书声明： 我 （姓名） 系 （投标单位名称）的法定代表人，现授权委托 （单位名称）的 （姓名） （电话： ）为我公司代理人，******组织实施的编号为 号的询价采购活动。代理人在响应文件、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开始至合同履行完毕止。代理人无转委托权。特此委托。响应单位：（公章）法定代表人：（签字或盖章）被授权人：（签字或盖章）年 月 日