江苏苏州多学科合作，共佑新生命 ——记苏大附一院，苏大附儿院两院四科联手EXIT手术，成功抢救一例重度胸腔积液胎儿
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****年**月**日，上午九点，苏州大学附属第一医院总院手术间内，集结了我院产科、麻醉科、B超室以及苏州大学附属儿童医院心胸外科、新生儿科等多科专家，准备工作正在紧锣密鼓且有条不紊地进行着，为着即将开始的一次不同寻常的剖宫产手术，更是为着争分夺秒抢救那一个小小的生命！ 时间回到三周前 林女士，**岁，*月*日（孕**周）在老家产检首次发现胎儿胸腔积液，*月*日即赶至苏州来到我院，于韩冰主任专家门诊就诊。韩冰主任根据其病史、产检资料以及辅助检查结果，考虑胎儿左侧胸腔积液，原因未明，检查结果未提示胎儿有重大结构畸形，结合林女士及其家人对孩子的期望，组织于*月**日进行多学科会诊。儿童医院心胸外科李炘主任（曾任职于复旦大学附属儿科医院、香港玛丽医院，对新生儿心肺部疾病等有丰富的手术经验）及心内科孙凌主任（擅长儿童心血管病尤其各种先心病的规范诊治）均建议加强产前评估，如胎儿胸腔积液无明显增加，可期待至孕**周终止妊娠；如进行性恶化，则评估病情后可选择宫内穿刺或终止妊娠后穿刺引流胸腔积液。 随后第一周复查B超，病情稳定，第二周，于*月**日复查B超，提示胎儿胸腔积液由左侧一侧进展到了两侧，韩冰主任立即将林女士收住入院，入院后完善相关检查。超声科顾欣贤主任再次B超评估，见胎儿双侧胸腔积液，左侧积液进一步增多，胎儿双肺受压体积变小，胎儿心脏受压向右侧胸腔移位。其中胎儿左侧肺脏压缩不到正常肺的*/*，如不积极处理，出生后极易导致肺不张，不能呼吸，严重危及新生儿生命。 入院第二日提起科内讨论，妇产科陈友国主任、产科黄沁主任、韩冰主任等多位专家发表了不同的意见和建议，最终达成一致意见：目前胎儿胸腔积液进行性增多，压迫肺脏，胎儿心脏受压右移，需尽快穿刺引流。考虑宫内穿刺胎儿胎动不宜控制，心、肺损伤风险大，目前孕周已**+周，近足月，且已行促胎肺成熟治疗，可考虑终止妊娠（患者前次妊娠曾有剖宫产史，此次仍选择剖宫产术终止妊娠）后行新生儿胸腔穿刺引流胸水。 大家知道，胎儿胸腔大量积液会压迫肺脏、导致心脏大血管移位，当新生儿出生后极有可能发生肺不张、不能自主呼吸和循环衰竭甚至出现新生儿死亡等重大危险。韩冰主任提到：虽然抢救新生儿的风险极大，但是我们医护人员应尊重患者的意愿，尊重生命，勇于承担风险。我院联合儿童医院这个强大的后盾，充分发挥优势，尽最大的努力，不负患者之托，希望能得到患者也是我们自己最满意的结果。 要知道，不明原因的胎儿胸腔积液，如在孕**周前，围产儿死亡率可达**%左右，孕**周后也有**%左右的围产儿死亡几率，如未经处理，风险更是会大大增加。鉴于如此高的围产儿死亡率，手术前，李炘主任、韩冰主任查阅国内外相关文献，充分沟通、讨论，为赢得新生儿的抢救时机，尽可能地增加新生儿的安全，决定采取“EXIT手术”（ex utero intrapartum
treatment procedure，又称为“产时胎儿宫外手术”，指在胎儿尚未完全娩出的情况下，胎盘脐带循环仍可维持胎儿的血氧供应，此时积极实施胎儿手术，之后娩出胎儿），胎儿胸部娩出后（此时胎儿腹部及以下部位仍然在妈妈子宫里）即行胸腔穿刺引流，再全部娩出新生儿（为的是延缓宫腔压力迅速下降，避免宫腔容积迅速减小，从而尽可能地推迟胎盘剥离时间，延长胎盘灌注时间）。 此时又出现一个两难的问题，胎儿胸部娩出伴随部分羊水流出，势必会出现子宫收缩，子宫一收缩，胎盘便会接着从子宫剥离。为延缓胎儿胸部娩出后的子宫收缩，延长胎盘灌注时间，可考虑使用宫缩抑制剂，但宫缩抑制剂一旦使用，胎儿娩出后易出现子宫收缩乏力，这样产后大出血的风险便大大增加。权衡利弊，并经慎重考虑，为了增加胎儿抢救时间，决定手术开始前使用宫缩抑制剂抑制宫缩，待胸腔穿刺抽水完毕新生儿全部娩出后立即停用（使用药物起止时间精确到秒！），同时术中备促进子宫收缩的药物严防子宫收缩乏力导致的产后出血，并提前联系血库备血，以最大限度地保证母亲的生命安全。 期间韩冰主任多次联系儿童医院心胸外科、新生儿科主任以及我院麻醉师、手术室护士，进行沟通，明确术前、术中、术后注意事项，完善术前准备工作，充分仔细考虑各方因素，制定了一套严密的治疗流程，针对一切可能的风险制定相应的应对措施，确保手术方式可行，确保术中操作万无一失。感谢儿童医院，心胸外科的李炘主任、廖建毅主任亲自出马，新生儿科朱雪萍主任也非常重视，派出了经验丰富的黄凤霞和王华伟医生，四位专业技术力量雄厚的专家均提前到达手术室等待。感谢麻醉手术科为手术台次创造的便利，并准备加长手术床，以利于产科、儿科医生同台手术操作。 三周的病程，半月余的多学科诊疗，三天多的术前准备，此刻，近**名产科、儿科、麻醉科、手术室、B超室等医护人员共聚一室，还有儿童医院新生儿科和心胸外科的团队在原地待命，均为了一个共同的目标：护佑新生命的健康！ 术前，李炘主任、顾欣贤主任和韩冰主任再次对患儿进行评估 之后李炘主任、沈敏红护士长、黄凤霞、王华伟医生和韩冰主任、姜飞洲医生再一次明确新生儿出生后的抢救细节。 一切准备工作就绪。 手术室内相关医护人员各司其职。 靳丽敏麻醉师实施麻醉，既确保麻醉满意有利于手术顺利进行，又尽量减少对新生儿的影响。 手术开始 由韩冰主任、丁红梅副主任进行剖宫产手术 当胎儿左手和部分胸部娩出后，儿童医院李炘主任立即精准地行胎儿胸腔穿刺。 姜飞洲医生协助测脉氧、抽胸水，一共抽出***ml淡黄色清亮液体。 （采取胎儿左手和部分胸部娩出后即行胸腔穿刺引流，再全部娩出新生儿，增加了*分钟的宝贵抢救时间） **：**胎儿全部娩出，Apgar评分**’-**’，伴随着这名****g小男婴响亮的哭声，大家伙儿都由衷的高兴，但并没有松懈自己手头的工作，新生儿断脐后立即交至辐射台保暖，并由麻醉师气管插管、儿童医院新生儿科黄凤霞、王华伟医生、我院产科黄沁主任、产房沈敏红护士长等继续指导进行抢救工作。 当新生儿脉氧、心率平稳后顾欣贤主任再次B超评估新生儿胸水、两肺情况，此刻新生儿左侧胸腔积液明显减少，双肺扩张至接近正常大小。 李炘主任确认新生儿情况允许，予母婴早接触后目前新生儿已转运至儿童医院进一步诊治。 林女士看到粉嫩嫩的小婴儿时眼角泛出了的泪花。 感谢多学科合作，为患者创造有利条件，打赢了漂亮的一仗，只有多学科间的通力协作，才确保手术治疗过程顺利进行并完美谢幕！ 陈友国主任在手术结束后也说：这是一个圆满的结果，也希望是以后合作的完美开始！ 感谢儿童医院雄厚的技术力量为我们开展胎儿医学、抢救危重新生儿打下了坚实的基础！
